本文要点

指南更新背景

基于最新证据，ECCO–ESPGHAN联合更新儿童克罗恩病（CD）管理指南，覆盖风险分层、治疗目标、营养与药物干预。

核心推荐与意义

确立“风险分层—目标导向—动态监测”范式，推动从症状控制转向内镜缓解、生长恢复与肠道损伤预防。

风险分层策略

高危因素（B2/B3表型、肛周病变、深溃疡等）识别后，推荐启动抗TNF一线治疗。

诱导治疗选择

高危首选抗TNF；低危推荐完全肠内营养（EEN）或CD排除饮食联合部分肠内营养。

TDM临床应用

抗TNF治疗推荐前瞻性药物监测，维持期英夫利西单抗谷浓度≥8 μg/mL、阿达木单抗≥10 μg/mL。

二线疗法证据

抗TNF失效后，乌司奴单抗、IL-23p19抑制剂及JAK抑制剂为推荐的二线选择。

综合管理目标

以内镜缓解、正常生长及生活质量改善为目标，整合营养、药物、内镜与心理社会支持。

核心关键词

儿童克罗恩病、风险分层、达标治疗、抗TNF治疗、治疗药物监测、全肠内营养、克罗恩病排除饮食、生物制剂

科普解读

在儿童炎症性肠病（IBD）领域，一个长期困扰临床医生的核心矛盾是：面对一群病情往往比成人更凶险、更易出现生长迟缓的患儿，我们应如何精准抉择，才能在避免不可逆肠道损伤的同时，最大限度地保障他们的正常发育？2020年，首版ECCO-ESPGHAN指南为儿科克罗恩病（CD）的规范化管理奠定了基石。时隔多年，随着治疗药物监测（TDM）和靶向治疗目标的飞速发展，一场由欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）与欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会（ESPGHAN）联合发起的指南更新，为全球儿科医生带来了全新的行动纲领。这项由来自米兰大学的Marina Aloi和以色列施奈德儿童医疗中心的Dror S Shouval共同领衔、27位多学科专家合力完成的重大更新，已正式发表于Journal of Crohn's and Colitis。

告别“一刀切”：高危患儿的识别与早期强力干预

此次更新的最大变革，在于彻底摒弃了“升阶梯”的惯性思维，转而强调基于早期风险分层的“靶向治疗”。研究者明确指出，大多数新诊断的儿童CD患者，实际上都至少呈现出一项预示不良结局的高危因素。这些因素包括：存在狭窄或穿透性病变、肛周受累、广泛肠道病变、深大溃疡、严重的生长或青春期延迟，以及诱导治疗后未能实现临床与生化缓解。一旦患儿被划入高危行列，指南便不再推荐从免疫调节剂缓慢起步，而是果断建议将抗肿瘤坏死因子（TNF）药物作为一线首选。这一策略的背后，是大量证据显现出的“疾病修饰”获益——早期使用抗TNF制剂，能显著降低远期住院率和手术干预风险，从源头上改变疾病的自然病程。

诱导缓解的“双轨制”：抗TNF基石与营养疗法革新

在日常治疗决策中，抗TNF药物英夫利西单抗与阿达木单抗构成了核心支柱。研究显示，两者在主要临床结局上并无明显优劣，选择应遵循医患共同决策的原则。但该指南特别强调，对于体重低于30公斤、病变范围广或伴有低蛋白血症的儿童，常规剂量常常不足以达到有效血药浓度，需要高达10mg/kg的诱导剂量或缩短给药间隔。为了降低抗药抗体（ADA）的产生并增强疗效，英夫利西单抗通常建议联合免疫调节剂使用6至12个月。

而对于那些不具备高危因素的低风险管腔型CD患儿，指南则打开了一扇充满希望的非药物之窗。全肠内营养（EEN）依然是诱导缓解的一线营养疗法，但更令人振奋的是，克罗恩病排除饮食（CDED）联合部分肠内营养（PEN）已作为高级别证据的替代方案被正式推荐。这种全食物构成的饮食策略，不仅能够有效减轻肠道炎症，其耐受性甚至优于EEN，为长期管理提供了更人性化的武器。当营养疗法不可行时，糖皮质激素可用于快速控制症状，但必须在8至10周内迅速减停，绝不能作为维持手段。

看不见的“生命线”：治疗药物监测（TDM）的全面深化

如果说风险分层是治疗前的“导航仪”，那么治疗药物监测（TDM）就是贯穿治疗全程的“显微镜”。指南以前所未有的力度，强调了对英夫利西单抗和阿达木单抗进行主动性与反应性TDM。数据显示，儿童的药物清除率天生更高，尤其是在低龄、高炎症负荷或高体质指数（BMI）的患儿中，极易出现药物暴露不足。为了达到深度缓解，即内镜愈合，维持期英夫利西单抗的谷浓度通常需要达到8μg/mL以上，而阿达木单抗则需维持在10μg/mL以上。研究者提出，在诱导期结束前、免疫调节剂撤药前等关键节点进行主动监测，能够显著提高药物持久性，让治疗从“凭经验摸索”真正走向“凭数据决策”。

破解难治困局：进入后抗TNF时代的精准选择

当抗TNF药物失效或不耐受时，后线治疗的排兵布阵尤为关键。指南梳理了近年来涌现的新一代疗法并给出了清晰的定位。乌司奴单抗（靶向IL-12/23）和抗IL-23p19药物（如瑞莎珠单抗）被推荐为首选的替代方案，其中成人数据甚至提示抗IL-23p19药物在抗TNF经治患者中，实现内镜缓解的能力优于乌司奴单抗。对于高度难治性的患儿，选择性JAK抑制剂乌帕替尼也被纳入考虑范畴。此外，在极为特殊的情况下，例如对多种生物制剂反应欠佳，双重生物制剂或生物制剂联合小分子药物的“高级联合疗法（ACT）”也被作为一种可能的探索方向。但研究者慎重提醒，这种强力组合必须严格在个案基础上权衡利弊，且为了安全，联合方案中应优先包含乌司奴单抗、抗IL-23p19药物或维得利珠单抗这类安全性记录更优的药物。

该指南不仅是一份技术参数的更新，更是一份贯穿了“达标治疗”与“疾病修饰”理念的全局性作战地图。它把治疗目标从单纯的症状缓解，层层递进至生化指标正常化、内镜愈合乃至肠壁全层愈合，并最终回归到患儿生活质量的恢复与追赶生长。与此同时，对肛周病变、纤维狭窄性病变以及术后复发的多学科联合管理，也给出了基于证据的明确路径。从早期识别高危患儿，到生物制剂与饮食疗法的创新组合，再到TDM的精细化应用，这一系列更新正在合力重塑儿童克罗恩病的预后轨迹。

图片摘要

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原文链接

https://rbase.chinagut.cn/base/article/ef7e24e56bd44164a80c85b39e89b8c6