编辑导语：如何平衡医疗行业、医生和患者的利益，从而实现未来医疗行业的健康发展，回归价值医疗？在本文中，笔者对此进行了思考，并对医疗行业未来的付费模式进行了相关分析和设计预期，以期更合理地满足患者的价值医疗需求。让我们来看看。

医疗行业的矛盾太多了。本文主要讨论医疗支付方面的矛盾。由于篇幅较大，分为三部分输出，即商业健康保险、DRGs支付和PBM服务模式。

先抛开公益和道德方面，从商业角度来看医疗支付的问题。

目前医疗费用的最大支付者是国家医疗保险(其实主要来源是用人单位和职工支付)，但目前医疗保险只支付人生病后的治疗服务，如药物、设备、手术服务等。但它不会支付健康管理等预防服务，以防止人们生病。

医院医生需要在人们生病后进行治疗，并输出医疗服务来赚取利益，因此会出现& quot病人保持健康，医生赚取收入& quot。

对病人来说，保持健康是最大的收益，而对医生来说，要开更多的药，做更多的手术，才能提高业绩，获得更多的收入。虽然这样说我会不舒服，但此刻是真的。

你会发现这本身就是一件非常可笑的事情。前者靠不生病省钱，后者靠生病赚钱。两者完全背道而驰，并不是医生所提倡的正道，即& quot病前治未病，病中治未病，病中治未病。"

所以我在想，是否可能有一种模式，在这种模式中，患者和医生两种角色之间产生的利益是积极的协同作用，而不是相互抢夺的反向游戏，是否有一种商业模式& quot病人越健康，医生挣的钱就越多& quot。

那么如何通过医疗支付的创新来推动医生绩效考核制度的改革，从而激励医生让病人保持健康，获得高收入，就成了我目前思考的最初出发点。

那么医生应该怎么做才能让病人保持健康，获得更高的收入，回归价值医疗呢？

我认为有三个渐进的层次：

不生病就可以预防。如果医生帮助病人不生病，少生病，那就是帮助病人赚钱。当医生生病时，可以做出准确的诊断，减少因误诊造成的不必要的财力和精力消耗。在确诊后的治疗阶段，尽可能降低医疗费用，合理定制治疗方案，帮助患者保持长期健康；医生能达到的水平越高，对患者疾病前期的干预越早，获得的收入奖励就越多。我更妄想的是，这种新模式可以实现& quot商业健康保险DRGs PBM & quot；

商业健康保险的本质是用户预付费的创新支付方式。结合健康管理，保险公司可以有动力帮助患者控制患病概率，处于疾病预防阶段。DRGs的本质是一套医院管理工作，反过来迫使医生进行更细致的检查和更准确的诊断，将用户归类到正确的病例组，处于疾病的鉴别诊断阶段；PBM则是药品福利管理，规定合理的药品目录，监督医生使用更有效、性价比更高的药品，有效控制药品，帮助患者和保险公司省钱。它正处于疾病的治疗阶段。当然这三个因素目前都有各自的局限性，落地条件也很苛刻。比如商业健康险，只能覆盖某些有一定医疗数据的疾病，否则只能玩赌博。DRGs仅适用于部分住院病例，并非全部都能覆盖。PBM只能管理药物，但它不能管理太多外科手术计划的保费，因为

全民健康意识提高到一定水平，即全民主动购买健康保险(类似全民健康保险)；国家医疗健康数据(包括电子病历、健康标志数据、药物数据等)的结构化存档。).首要条件是保证医疗供给侧服务的支付来源，能够支付给医生。第二个条件是保证数字医疗和支付可追溯，保费和支付率可以根据大数据不断调整，保持支付的合理性，使这种模式可持续。

虽然有很多困难和条件，但这种模式在未来还是很有想象空间的。我希望& quot健康中国& quot2030年计划将加速这一支付改革的创新。

接下来，我将对& quot商业健康保险DRGs PBM & quot；首先说一下商业健康险。

预防疾病的最好方法是健康管理。目前市场上谁会有真正的动力为这项服务付费？纵观整个医疗市场，有四种角色& quot遭受——个医生，——种药物和——种风险& quot。医药和药品属于长期依赖患者生活的高收入供应商，根本没有为这项改革买单的动力。只有两个角色可以赔付，患者和保险公司。一个是因为医保，一个是控制费用，降低出险率。

2018年的一组统计数据显示，中国大健康产业以医药行业和健康医疗行业为主，市场份额分别达到50.05%和33.04%；健康管理服务业占比最小，只有2.71%，更能说明这个问题。

所以总体来说，健康管理服务并不成熟，但是未来发展的潜力也是巨大的，尤其是在2020年爆发之后。短期内，患者不愿意直接为健康管理服务付费。请注意，我说的是& quot直接& quot，主要原因可能如下：

1)大部分人对提高健康概率没有进行明确的投入。

用户想买的是健康，不是健康管理。疾病的发生有两个重要原因，一是先天的基因决定，二是后天的生活和行为习惯，而健康管理只是

这就好比你目前有一个有2%的几率彩票中奖100万，现在主办方告诉你，你再给我3万元，我把你的几率提升到5%，你觉得有多少用户会愿意掏这个钱？

因为从心理学角度上来说，1%~99%的概率是没有本质区别的，但是99%和100%的概率是有本质区别的，一个是有几率，一个是一定。所以与其我现在花钱做健康管理，还不如我病了直接付医药费呢，万一我一直保持健康，我还赚了，所以大部分人会抱着这个思想。

2）大部分人对健康管理的收益的反馈没有强烈感知拿股票市场来做类比，比如我投资了一只好股票，我是可以立即在收益上能看到的，就是多赚钱。而健康管理的投资只是维系不生病，主观上患者群体的感知是没有明显增益的，所以参与健康管理的动力就依然不足了。

3）已经满足健康需求的人，就很少去再为自己健康买单。

有一个段子非常有趣，说“人只有在自己生病的时候，才知道自己的器官在哪里”，而做健康管理是身体的回报，人在健康的时候，根本不会意识到它的存在。大部分社会人认为钱是第一位的，而在不健康的时候，健康的重要性才会优先于钱之前，所以人在健康的时候，你让他去做健康管理，他其实并不会很care，因为我本来就没有病，需要你管理个啥？

这些其实本质上也都是基于人心理学上的问题，根据常识就能够推断出。所以患者这一端想直接支付困难重重，那我们再看另外一个角色“保险”，包括医保和商保。

当前我国的医保制度，大部分都是药品、检查或者手术服务进入医保，而这种健康管理的，比如饮食调整建议，行为习惯的监督等，这些并不会纳入医保中去，所以对于医生服务者，他们不会有动力去主动做这些事情，因为没人为它买单，患者也不会认为其有价值。

最后就导致只有一部分健康意识超前、且有一定收入保障的用户会为健康管理付费，保证自己的健康。但是另外一个有意思的是，患者虽然不会为健康管理买单，但是会对商业健康险买单，理由如图：

因为对于真正的患者就医用药需求，医保是只能保基本的，压根不是所有都能报！不满起付线、超过封顶线的部分医保不管；而且自费药、进口药、ICU病房等高额医疗费用医保也统统不管；即使能报销，也还有比例的限制！

所以商业健康险的出险，就可以作为医保的有力补充，全方面提升患者的健康保障，这也就是为什么患者要买医疗健康险的意义所在，因为把得病后的治疗的高额费用风险转嫁给保险公司了。

这个和用户买健康管理服务是完全不一样的逻辑，那个是买了只是一定概率降低发病，而这个是交了钱之后，只要在条款范围内的，保险一定都给把医疗开销都出咯，一个是概率性事件，一个是确定性事件。所以这样一种模式，也就造就了商业险大概率会成为健康管理服务的最大买单方，因为需要减少患者发病风险，节约出险开销。

帮助患者实现，第一层健康价值的“防未病”工作，更多就落到商业健康险公司的肩上了，因为他们有足够的动力，投保的患者健康被管理好了，出险和赔付就自然少了，保险公司变相就能获得更多的利益。

而且就一般来说花费在健康管理的开支费用，肯定会明显少于患者发病之后去到医院里面的治疗费用，靠“健康管理+健康保险”来实现患者的价值，实在是再合适不过的了。

但是我们也会发现原先很多保险公司是用偏金融属性的思维在设计保险产品，里面根本也没有涵盖健康管理的逻辑在里面，就是病了赔钱就完事了，患者你自己再去自己找门路就医。

这个其实是本末倒置的，真正的健康险是应该重医疗轻金融的，它有金融属性，但是是医疗行业产品，让健康险回归本质。即便到现在，普通人要买一款适合自己健康保障需求的保险都不容易，且不说对投保人还有一系列的年龄和既往病症病史的限制，导致真正有迫切需求的带病患者买不到。

贴一张健康险市场上产品对比图，大家感受一下，目前的健康险公司是不是“只管收钱，不管健康”，好像都没有聚焦在健康管理或者医疗服务，而是在赔付的条件和金额上，一路走到底。

这显然是有悖于这一险种的设计初衷，但是要设计出这一产品来，对保险的设计者，基础的医疗数据采集，精算师的算法设计也是更高难度的挑战了，未来是需要更多个性化的带病体的健康险问世，来做商业险上的创新，才能开拓这一新兴细分的蓝海市场。

按照2019年数据，当年国内商业健康险赔付支出为2351亿元，占比全国卫生总费用仅3.6%，远不及个人卫生支出（1.85万亿元）占比总费用的28.4%。而根据2019年12月银保监会等13部委联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，力争到2025年，健康险市场规模要超过2万亿元，所以未来商业健康险还有非常大的成长空间，至少是一个十倍速的市场。

而这其中最核心的问题就是，保险公司大部分不懂医疗行业，所以需要医疗和保险中的行业大佬们需要强强联合，推出一些创新支付手段，才有可能设计出真正意义上“好的健康险”，那才是对患者真正有价值的。

03

下面列举两个可探索的案例。

案例1：商业健康险加入健康管理服务，前置干预控制医疗开销。

在当前的医疗服务市场中，其实存在着大量的医疗服务产品可以进行资源整合，按照这些服务产品的功效可以做一个简单的分类，如预防类、治疗类、康复类等。原来这些是离散不成体系的，而对于商业健康险而言，完全可以将其整合在一起，集中提供服务，来控制整体的医疗开支。

拿牙科这个垂直领域来说，商业健康险机构可开发一套针对口腔健康问题的健康保障产品，用户每年支付一定的保费之后，就可以享受对应的保险权益及健康服务，对于预防层面的洗牙服务、治疗层面的补牙、根管治疗、种牙等服务都可以设定相关准入条件，列入保险条款中。同时鼓励提醒保单效期内客户定期洗牙洁牙，并予以一定的保额奖励等。

如果患者在此之外依然发生更重大的牙病的问题，再进行核保赔付。通过此方式一方面帮助大部分患者预防牙病风险，另外一方面就算小部分患者出现更严重问题，也能获得保障。

所以商业健康险公司把健康管理服务纳入进来的好处，总结有以下三点：

案例2：基于药物真实疗效，药企与保险共担风险，分阶支付帮助患者节约药费。

这边以XX生物制药目前与XX保司（不说名字，主要是规避打广告的嫌疑）达成合作作为一个案例进行分享，合作的主要目标是保险和药企共担患者使用药物部分风险，针对临床治疗效果不确定的药品，制定基于产品疗效、用量、时间节点、适应症等的疗效效果与支付费用的协议，延伸出的创新支付模式。协议构成有证据发展支付（CED）、按节点支付（CTC）、按疗效支付（PLR）三种形式。

1）CED

适用于临床证据不充分而临床急需药品。

在约定的时间内，会以厂家制定的价格先予以报销，然后根据后续收集的证据来决定是否继续/增加/取消支付，如果证据显示产品没有任何价值，支付方会撤回现有价格，再制定一个与现有标准治疗更低的价格方案。

2）CTC

适用于远期效果不明显的仿制药。

协议双方对一个或多个短期的治疗目标结果进行约定，通常为替代终点、生物标志物等节点指标，药品生产商在初始治疗阶段提供折扣或免费药品给支付方，一旦患者达到治疗目标，支付者将对药品进行支付，并纳入目录。

类似于分期付款，将早期支付费用延后，分散在数月甚至数年之间，一定程度上能缓解支付方的早期资金压力。此种方式主要是缓解支付方的顾虑：即使药品没有获益，患者仍然接受治疗。

3）PLR

适用于临床证据充分，但真实世界应用效果尚不明确的药品。

支付方鼓励高质量的护理，若药品未能达到预期效果（健康改善），药厂需还款/部分退款/价格调整，结果指标包括：短期临床结果（替代终点或biomarker）、长期临床结果（主要终点）或依从性。

这种模式的创新其实就是以患者用药疗效价值为依托的健康管理的控费模式了，满足了患者第三阶段“合理治疗”价值医疗的层次需求。患者支付保费给商业健康险公司，商业健康险公司去找到市场上最对症，最有疗效的药品去帮助患者维持健康，通过基于疗效结果，给药企支付费用，来保证自己的合理营收。

诸如以上提到两类的模式，还可以在健康服务、疾病服务的各个阶段上去探索价值医疗的创新模式，所以商业健康险未来的玩法和创新点，还是非常之多的，敬请期待~

结语

商业健康险与健康管理服务，这两种业务模式利益一致，且市场空间巨大，互相融合体系化后，相信会是未来大健康领域支付端的一大利器。

但是光有这些还不够，支付标准的一些细节性的规则制定更是其中的重中之重。后面2篇文章会介绍DRGs及PBM的模式，有兴趣可以持续关注。