比起传统医疗模式，日间医疗具有高效率、低成本等优势。然而，日间医疗由于周转快、不确定因素多，时常面临「遭遇战」等特点，给医疗机构带来潜在风险和管理挑战。

在实践中，中南大学湘雅医院日间手术中心主任刘蔚东早就意识到，规范日间手术病历书写，是建立和完善日间手术管理制度强有力的支撑。「从促进日间手术长远发展来看，这是非常重要的基础性工作。」

然而，书写病历，也是令很多做日间手术的医生最头疼的事情之一。刘蔚东告诉健康界，以往，多数医院在开展日间手术时，采用的是24小时入出院记录，表面上看，病历书写起来相对简单，然而存在两个「致命」问题：

一是患者在进入日间手术间时，缺乏入院记录、手术病程记录和术前评估记录等核心要素，后期的安全核对也缺少文字依据，「其实是违背了18项核心制度」；

二是日间手术患者中，通常有部分病人需要延时出院，对于这些患者，医院需要将24小时入出院记录修改成完整的入院记录，「可是站在法律的角度，修改病历是违法的」。

而如果书写完整的住院病历，医师的文书记录工作过于繁重，难以满足日间手术高效运转的需要，甚至可能造成医务人员将更多精力用于处理医疗文书，不但增加工作量，而且降低对手术质量与安全的关注，容易引发潜在的医疗风险。

「日间医疗可以减少患者住院的时间和花费，但提升效率的同时，如何保障医疗品质不下降？提质增效看似是矛盾的统一体，首先重在提升品质，做得更好，随后才是提高效率，加快周转。」中国日间手术合作联盟副主席黄宇光对健康界说，当前需要在提质增效的同时，做好临床医疗的高质量发展。

因此，为进一步规范医务人员的日间手术病历书写，持续提高医疗机构日间手术病历管理水平，近日，由国家卫生健康委医院管理研究所牵头组织专家编写的《日间手术病历书写与管理专家共识（2024版）》（以下简称《2024版共识》）发布。

健康界注意到，「2024版共识」给出八个模版，分别是：

日间手术24小时入出院记录模版；

日间手术入院评估单模版；

日间手术出院评估单模版（成人）；

日间手术出院评估单模版（儿童）；

日间手术麻醉门诊风险评估报告单模版；

术前讨论模版（日间手术）；

手术及术后首次病程记录模版（日间手术）；

日间手术护理记录单模版。

各医疗机构可根据实际情况对内容进行选择和增减、细化和完善，制定符合各自专科需要的日间手术病历模板。

日间手术病历书写

如何才能规范又高效？

《病历书写基本规范》明确规定，病历书写应符合「客观、真实、准确、及时、完整、规范」要求，但目前日间手术病历书写过程中，存在为符合病历书写形式及医疗核心制度规定要求而不得不「变通」的情况。

「严格意义上讲，这样的‘变通’记录存在一定法律风险。」空军军医大学第一附属医院日间手术中心主任刘小南曾撰文指出，如术前讨论制度要求手术前应进行术前讨论并记录于病程记录中，但在日间手术实践中，术前讨论实际上是在住院前完成的，而由于该阶段处于门诊阶段，门诊病历中没有术前讨论相关规定，因此在住院前并未体现相应记录。

因此，虽然在住院期间完善了术前讨论记录，但记录的术前讨论时间为住院手术当天。特别是4级手术还需术前的多学科讨论记录。这与实际情况不符，因此这一记录并未做到「真实、及时」。

2022年11月，国家卫生健康委办公厅印发《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》（以下简称为《规定》），首次从国家层面对医疗机构日间手术病历书写规范提出了基本要求，要求医疗机构加强日间手术服务全流程关键节点评估管理。

根据《规定》要求，日间手术病历包括住院病案首页、24小时内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温单、护理记录单以及入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料等。

「‘术前讨论结论’的表述，既和18项核心医疗制度一脉相承，又考虑了日间医疗的特点。」刘蔚东介绍，所有手术患者都要有术前讨论，是18项核心制度的一个基本要求。普通住院患者的术前讨论，需要体现过程，如参与人、讨论时间、病情介绍、发言等，最后是讨论结论。

「站在日间医疗的角度，优质医疗服务更多患者，非医疗的工作则要简化，提高工作效率。」他表示，而「术前讨论结论」的措辞，意味着过程可以简化，着重在于结论。

健康界注意到，《2024版共识》在《规定》的基础上进一步明确：日间手术病例可以根据实际情况采用手术组讨论或医疗团队讨论等形式进行术前讨论，术者必须参加术前讨论。术前讨论结论包括临床诊断、手术指征、拟行手术、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施、特殊术前准备内容、术中术后应充分注意的事项等。

术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。术前讨论结论可以以病程记录、术前小结等形式体现。

四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定书写记录。

手术记录和术后首次病程可合并书写，主要记录手术一般情况、手术经过、术中发现及处理、术后诊疗计划及注意事项等。手术记录应在手术当日完成。

日间手术实施非局部麻醉者，病历书写内容包括术前小结、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查记录、手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉/复苏记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后首次病程等。

出现延迟出院等非计划性情况时

日间手术病历如何书写？

目前，由于完整的住院病历对于入院及术前评估记录要求过于复杂，影响日间手术病历完成效率及医疗安全；日间手术患者出现延迟出院等非计划性情况时，医疗文书缺乏统一性和规范性。

那么，入院及术前评估如何书写，才能在满足医疗文书统一性和规范性要求同时，保障手术质量与安全？出现延迟出院等非计划性情况时，该怎么办？

《2024版共识》中给出的解题思路是，日间手术入院告知书在患者入院时签署，内容涵盖入院诊断、诊疗计划和相关注意事项及风险告知。对日间手术模式、风险点、延续性服务等进行告知，包括但不限于日间手术住院时间、住院期间和出院后可能出现的风险、出院随访相关事宜等。

24小时内入出院记录书写可参照《病历书写基本规范》中的要求。记录内容包括患者的基本情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。24小时内入出院记录应在患者出院前完成。

其中，入院情况应记录患者的主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估结果、入院诊断等；出院情况应记录患者出院时的一般情况、出院评估结果、出院诊断等；出院医嘱包含饮食及营养指导、生活方式指导、出院用药指导、复查时间、随访计划、发生特殊情况的应急处理措施、联系电话等；随访计划应明确首次及后续随访安排。

日间手术入院评估单可采用表单式设计，包括既往史、个人史、体格检查、辅助检查、手术医师及麻醉医师术前评估结果、术前准备及注意事项告知内容、诊疗计划等，突出对门诊评估的确认、患者术前的病情评估及本次日间手术的诊疗计划。入院评估单应在患者接入手术室前完成。

出院评估记录单可采用表单式设计，内容包括患者的生命体征、活动状态、恶心呕吐、疼痛程度、手术部位出血程度及专科病情评估等内容，达到离院条件者方可出院。出院评估记录单应在患者出院前完成。

日间手术患者出院评估达不到离院条件或发生非预期的病情变化、意外死亡等情况，可按以下要求书写病历。

1.患者不能如期出院，转入常规住院时，无须重新书写入院记录，可按照常规住院病历书写病程记录等。首个病程记录内容应包括本病例诊疗经过、目前情况、转为常规住院的原因、目前诊断及依据、诊疗计划等。

2.患者转科时，可按照常规住院病历书写转出记录、转入记录。转出记录包括病例诊疗经过、转科目的及注意事项、目前情况、诊疗计划等。

3.患者发生死亡的，应详细记录抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等，并按规定书写死亡记录和死亡病例讨论记录。

随着日间手术的进一步发展，己有基于传统病历模式的日间手术电子病历系统应用于临床实践中。

刘小南指出，日间手术病历有别于传统门诊及住院病历，因此有必要构建日间手术电子病历系统，实现门诊电子病历与住院电子病历的整合与统一，同时向智能化、专科化方向发展，形成新的以围手术期全过程管理为核心的新型电子病历，以满足对日间手术高质量、精细化管理的要求。

《2024版共识》中同样指出，随着医院信息化水平不断提高，可构建基于人工智能的日间手术电子病历全程实时质控系统，利用人工智能数据处理技术，对病历信息进行结构化处理，参考病历质量评定相关标准和分析算法，通过智能判断、在线预警、信息反馈对病历质量进行评价，从而提升医疗质量及数据价值。

日间手术在国内己开展30余年，目前正处于快速发展阶段，其开展数量与比例也将持续增加。如何进一步落实病历管理制度精髓，从而保障日间手术质量与安全，在不偏离制度初衷的前提下，实现日间手术病历管理制度的优化，以适应日间手术需求，加快日间手术推广，是当下推进日间手术高质量发展亟需解决的问题。

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作者 | 刘文阳