仅仅强调“经方”不够

肖相如

问题：

《伤寒杂病论》的核心是什么？贡献是什么？

《伤寒杂病论》能解决所有疾病的治疗吗？

现象：

经常有医生问我：

为什么感冒用经方治不好？

尿感用五苓散为什么无效？

水肿用真武汤为什么无效？

一、张仲景确立了以方证为核心的临床治疗体系

在中医起源的时候，没有技术手段进行微观的研究，比如没有显微镜就不可能看到细胞等人体的微观结构，也不可能看到细菌、病毒等病原微生物，医学就不可能朝着微观的方向发展。

在没有条件做微观研究的前提下，中医选择了另外一个角度来研究人体和疾病。即无论是什么东西侵入了人体，也无论身体的结构发生了什么变化，只要人得了病，身体就会表现出来。如头痛、呕吐、咳嗽、便秘、腹泻等等。就是研究人得病以后身体状态发生的变化，这就是中医所说的“证”，就是研究“证”的规律。比如头痛，就有部位的不同、时间的不同、性质的不同、伴随表现的不同、发生人群的不同、地域的不同、季节的不同等等。再把这些表现用大家都可以感受到的、已经形成共识的寒热虚实来分类，根据寒热虚实的类型来寻找针对性的治疗方案，如用与证的寒热虚实性质相反的寒热补泻的药物来治疗等，然后再引入脏腑、经络、气血津液等概念，四气五味、升降浮沉、归经、功效等药物学的概念，然后再引入阴阳五行等解释方法，再经过漫长的演变发展，就形成了现在我们看到的中医学。

无论怎么发展，怎么变化，始终都是以人体的状态变化为核心的，即“证”。研究“证”的规律和对“证”进行治疗的规律，这就是张仲景的《伤寒杂病论》建立的临床治疗体系，即方证体系。比如，凡是痞、呕、利并见的，半夏泻心汤主之，立竿见影，药到病除。

这是宏观规律，就是人体不借助其他工具就能感知到的规律，与西医研究的微观规律完全不同。

二、张仲景赋予了中医科学性

医学需要确定性，在没有条件做微观研究和实证研究的前提下，找到了医学的确定性，即证和方，这是张仲景对医学最杰出的贡献，可谓空前绝后。

确定性是医学的基础，方证是中医确定性的落脚点；方证是中医的核心。离开了方证，中医就不复存在；离开了方证，中医就不可能治好病。

是《伤寒杂病论》确立了中医的临床治疗体系，其核心是方证。

可重复性是科学性的基本特征。确定性是可重复性的前提，是张仲景找到了中医的确定性和可重复性，赋予了中医科学性。

三、《伤寒杂病论》的方不能解决所有疾病的治疗

《伤寒杂病论》解决的是中医治疗的方法问题，即中医的治疗以方证为基础，治疗对象单位是证，治疗方法单位是方。

《伤寒杂病论》的伤寒部分主要讨论了外感寒邪导致的外感病的发生、发展的过程和治疗方法，其他外邪导致的外感病基本上没有涉及到，所以《伤寒论》的方不适用于所有的外感病，比如，外感热邪初期就不能用麻黄汤、桂枝汤；中后期的热入营血证也没有合适的方可用等。《伤寒杂病论》成书以后，每个时期的疾病谱都在变化，《伤寒杂病论》中的方不可能解决所有疾病的治疗问题。正确的理解是，按照《伤寒杂病论》提供的方法，研究新疾病的具体解决方案，如外感热邪初期，吴鞠通就提出了银翘散和桑菊饮的方证。

四、仅仅强调“经方”是不够的

1、方必须针对特定的证

“经方”即出自《伤寒杂病论》的方。

《伤寒杂病论》的格式是前证后方，方证同条，方都有特定的适应证，即方必须对证，即方证。《伤寒杂病论》的核心是方证，离开证不能判断方的好坏。麻黄汤好是因为能够肯定的治好麻黄汤证，对非麻黄汤证，就不能认为麻黄汤好。

方只有对证有特效，能够药到病除才是好方。仅仅强调方的出处、配伍是否合理等，是不够的。

2、并不能认为“时方”就不好

《伤寒杂病论》是经典，《伤寒杂病论》的方当然好。但并不能认为“时方”就不好。比如，治疗血虚的四物汤、治疗脾气虚的四君子汤、化痰的二陈汤、补肾阴的六味地黄丸等，只要运用准确，疗效都很好。

3、“经方”并不能解决所有的问题

外感热邪初期，咽痛为主的用银翘散、咳嗽为主的用桑菊饮，外感燥邪初期用桑杏汤，外感湿热初期三仁汤等，都有肯定的疗效。这些在《伤寒杂病论》中没有合适的方可用，如果仅仅强调“经方”就可能误治。

五、仅仅强调“方证”是不够的

1、必须是病证方一体化

《伤寒杂病论》强调的是病、证、方一体化，不仅仅是方证。

如《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发；阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”其中，太阳是病，中风是证，桂枝汤是方，这是《伤寒杂病论》的基本结构。不同的病，证和方可能不同。

《伤寒杂病论》用的是中医的病名，虽然中医的病名有些不规范，但病、证、方一体化的结构是正确的。现在还需要考虑西医的病名，形成病（西医的病名）、证、方一体化的结构。因为不同西医的疾病出现相同性质的证，所用的方可能并不相同。比如，胃炎的湿热证和尿路感染的湿热证用方有明显的不同；冠心病和慢性肾炎的气阴两虚证用方也不同。

2、“以方名证”才是中医的标准化体系

在中医的体系内，能够确定的只有证和方，这是张仲景的贡献。能够标准化的只有“以方名证”的体系，这也是张仲景的贡献。在《伤寒论》的第34条有“太阳病，桂枝证”的概念；第149条有“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱”的概念。落实到临床，表证的概念不标准，麻黄汤证、桂枝汤证的概念标准；热证的概念不标准，栀子豉汤证、白虎汤证的概念标准等。

3、方证的适用程度不一样

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）

若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）

……

这些条文讨论的是证和方的适用程度。对一个方而言，有的证是“主之”，有的证是“宜”，有的证是“可与”，有的证是“不可与”。

凡是主之的方证，大都可以达到药到病除的特效，所以，方证应该在《伤寒论》的基础上升华一步，将能够药到病除的方证确定为“特异性方证”。

“特异性方证”，就是方和证之间具有特异性的关联，可以达到药到病除的特效，具有精准、快捷、高效、可重复的特征。这是我根据《伤寒论》中方证体系升华而来的概念。

在《伤寒论》中，只有在无方可用的时候才“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这一原则和现在所说的“辨证论治”相似，所以被认为是《伤寒论》确立了“辨证论治”的根据。但这不是《伤寒论》的主要方法，是在无方可用的时候退而求其的无奈之举。

张仲景在《伤寒杂病论》中确立的诊疗顺序是：主之、宜、可与、不可与、观其脉证，知犯何逆，随证治之。临床上，如果有主之的方证可用，就抓住了肯定的疗效；如果对可以主之的方证，你却要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，首先就放弃了肯定的疗效。但这并不意味着可以轻视“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，而是正相反。因为不是所有的时候都有方证可用，在无方可用的时候才更加考验医生的水平，所以要提高“辨证论治”的水平。

需要强调“特异性方证”，因为这是肯定的疗效。但“特异性方证”也只是学会已经有的、疗效肯定的方证。对尚无“特异性方证”可用的则需要基本功，故经典关必须过，还需要不断学习他人的经验，大量的临床实践，认真思考总结。