本文字数：5640字

阅读时间：10分钟

作者简介：段雪怡，中国人民大学劳动人事学院博士研究生；刘宏（通讯作者），中国人民大学劳动人事学院教授、博士生导师。

文章来源：《保险研究》2025年第10期

一、引 言

建设分级诊疗制度、构建有序就医格局是新时代优化医疗资源配置、解决居民“看病难、看病贵”问题的关键。其核心在于引导患者自愿选择在基层医疗机构首诊。为此，自2015年9月国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》以来，各地纷纷采取了一系列“强基层”的政策措施，包括提升基层医疗服务能力、建立医疗联合体、推进家庭医生签约服务、实施慢性病分治管理等。然而，整体来看，我国仍未形成有序的分级诊疗格局。如图1所示，2009~2021年，居民年均门诊次数从3.9次上升到5.7次，而基层门诊人次数占比和医疗收入占比却均呈下降趋势。2022~2023年，基层诊疗人次数占比略有回升至51.8%，但与美、英、德、日等发达国家超过80%的占比相比，仍存在显著差距（付明卫，2022）。

2025年，国务院《政府工作报告》提出要促进医疗、医保、医药（“三医”）协同发展和治理，为破解分级诊疗推广的困局指明了方向。分级诊疗格局的形成涉及医疗服务的供需双方，而医保作为连接供需双方的关键纽带，以全民健康福祉为核心，可以通过价值导向的战略性购买，推进“三医”协同治理，促进医疗资源的合理配置和高效利用，为规范和调节医患双方的诊疗行为提供制度基础（王震，2024）。2021年4月，国务院发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，正式启动了全国范围职工医保门诊共济保障改革，将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围，推动门诊保障由个人积累模式向互助共济模式转变。这项改革不仅提升了职工的门诊保障水平，而且对以基层首诊为基础的分级诊疗建设具有重要意义。

国际经验表明，医保待遇结构的精细化设计，尤其是差异化报销机制，能够有效引导参保者合理选择医疗机构和服务类型（Prager，2020；Ackley，2022；Aouad et al.，2019）。但国内已有实证研究指出，在患者自由择医和基层服务能力尚显不足的背景下，医保差异化报销机制在住院领域的引导效果较为有限（高秋明和王天宇，2018；赵绍阳等，2014）。国际经验与国内实践之间的反差，引发了一个值得深入探讨的问题：如何更有效地发挥我国医保在引导患者基层首诊、推动分级诊疗中的作用？本文认为，建立健全普通门诊共济保障机制，是医保支持分级诊疗的关键着力点。长期以来，我国基本医保存在“重住院、轻门诊”的结构性问题，导致基金未能形成覆盖普通门诊服务的战略性购买能力，难以有效引导医患双方的行为。基层医疗机构作为分级诊疗模式的基础，承担着常见病、多发病的门诊服务职责，应成为医保政策重点激励的对象。然而，在门诊共济保障制度推行之前，医保制度对门诊服务的支持长期不足，未能建立有效的激励机制来强化基层的首诊功能。

基于此，本文立足于三医协同发展的视角，利用2012~2018年部分地区先行改革作为准自然实验，构建双重差分模型（DID），系统探讨职工医保门诊共济保障改革对患者就医选择的影响。本研究的贡献主要体现在三方面。首先，在全民医保的大背景下，提供了深化医保制度改革如何有效推进分级诊疗的实证证据，拓展了医保在引导三医协同发展和破解分级诊疗难题方面的新视角。其次，丰富了关于医保门诊共济保障改革效果评估的学术研究，为我国进一步加大医保对基层医疗服务和普通门诊服务的共济保障力度提供了决策依据。最后，进行了机制讨论，揭示了门诊共济保障与强基层建设之间的互动机理和协同效应。

二、理论分析

理论上，医保门诊共济保障可以通过价格引导效应、基层服务能力提升效应以及与强基层建设的协同效应，影响患者的基层就医选择。

首先，门诊共济保障通过差异化报销政策，起到价格引导作用，促使对自付价格敏感的患者优先选择在基层医疗机构就医（仇雨临，2017）。本文梳理了样本改革城市的相关措施：有些城市仅对基层医疗门诊费用给予报销，或者对基层医疗机构设置更高的报销比例、更低的起付线；有些城市对于未按规定转诊的越级门诊患者，降低其在高层级医院的报销比例，甚至不予报销。在常见病、多发病的门诊服务质量差异较小的情况下，这些措施有效拉开了基层与高层级医院之间的报销待遇差距，使得基层具有相对的价格优势，从而引导患者合理选择就医机构。据此，本文提出如下假说：

假说1：门诊共济会通过提高基层医疗机构的相对价格优势，引导更多患者在基层医疗机构就诊。

其次，门诊共济保障通过提高基层医疗机构的门诊收入和优化付费机制，推动医疗资源向基层流动，从而提升基层医疗机构的服务能力。据国家医保局的测算，全国职工医保门诊共济改革将给基层医疗机构带来800~1000亿元的基金，为基层医疗机构提升服务能力提供稳定持续的资金支持。具体而言，基层医疗机构可以通过提高绩效工资、强化医务人员培训、引进高层级医院专家定期坐诊等方式，提高基层医务人员的积极性和专业水平；通过升级诊疗设备、优化就诊环境，进一步改善患者的就医体验。一些改革城市的医保部门还实施了按人头付费的机制，结合慢病管理，要求基层医疗机构在获得门诊基金的同时承担一定的转诊费用。这种激励与约束并存的机制，促使基层机构更加积极地提供包括疾病预防、干预和健康管理等的系统连续服务，吸引并留住患者（任杨玲等，2024）。基于此，本文提出如下假说：

假说2：门诊共济会通过增强基层医疗机构的服务能力，促使更多患者选择在基层医疗机构就诊。

最后，门诊共济保障与强基层建设之间能够形成协同效应，为引导患者在基层医疗机构就诊提供双重支持。强基层建设通过加大财力、物力和人力资源投入，改善了基层医疗机构的基础设施，并提升了常见病和慢性病管理水平。这种提升不仅增强了基层医疗机构的竞争力，还提升了患者对基层医疗服务的信任感和依赖性。门诊共济保障与强基层建设相辅相成，后者为提高基层医疗服务供给提供了必要的资源和能力支持，前者则通过政策引导和经济激励，降低了患者选择基层医疗机构的障碍。这种协同效应可以推动分级诊疗体系的有效运作，使患者能够在基层获得满意的门诊服务，逐步实现医疗资源的合理利用和优化配置。因此，本文提出如下假说：

假说3：门诊共济会通过与强基层建设的协同效应，分流更多患者至基层医疗机构就诊。

三、数据与变量

（一）数据来源

本文数据来源于2011年、2013年、2015年、2018年的四轮CHARLS数据，和手工收集的各样本城市职工医保普通门诊共济保障的实施时间，以及《中国卫生健康统计年鉴》《中国区域经济统计年鉴》和第六次全国人口普查。

根据研究目的，样本筛选过程如下。第一，剔除2011年及之前实施职保门诊共济的城市。第二，保留45岁及以上职工医保参保人群。第三，将样本限定于过去一个月有门诊行为的职工医保参保人。

（二）变量设定与描述性统计

1.因变量：患者基层门诊就医行为。本文构造了两个结果变量。一个是二值变量，表示患者在过去一个月是否在基层机构接受门诊治疗。另一个是连续变量，表示患者基层就诊次数占比，等于过去一个月患者的基层门诊次数除以其总门诊次数。

2.自变量：城市是否进行职工医保门诊共济保障改革。

3.控制变量：年龄、性别、婚姻状况、子女数量、教育水平、工作状态、基期患有慢性病的数量、家庭人均收入。

四、实证模型与结果

（一）实证模型

本文以2012~2018年期间部分城市职工医保门诊共济保障改革作为准自然实验，构建双重差分模型如下，估计门诊共济对患者基层机构门诊就医的因果效应。

其中，i表示个体；C表示城市；t表示年份。

为度量职工医保参保患者门诊就医选择的相关变量。

表示城市在当年是否已经实施了门诊共济。

表示一系列可能会对患者就医选择产生影响的个人和家庭层面的控制变量。

表示省级层面每万人社区卫生服务中心数、每万人社区卫生服务中心卫生技术人员数。

为可能影响当地政府政策选择的基期城市特征变量，包括2010年城镇化率、2011年人口规模对数、人均财政支出对数和每万人床位数。

为城市固定效应，

为年份固定效应，

为随机扰动项。系数

反映了门诊共济保障改革对职工患者就医选择的平均处理效应。

进一步地，本文参考已有文献做法（朱铭来等，2025；余央央等，2025），进一步利用各城市改革实践差异，构建下式，评估门诊共济保障不同模式的政策效果：

其中，

和

均为虚拟变量，表示为门诊共济保障的不同模式。我们关注的系数

和

分别衡量不同改革模式相对于未改革城市的平均处理效应。

（二）基准结果

表1报告了普通门诊共济改革对患者基层门诊就医的影响。结果显示，实施门诊共济后，参保患者基层门诊就医的概率平均提高了13.8个百分点，基层就诊次数占比提高了13.5个百分点。考虑到参保患者平均基层就诊率和就诊次数占比分别为31.5%和29.7%，上述估计系数表明，门诊共济使得职工医保参保患者基层门诊就医率提高了43.8%，就医次数占比提高了45.5%。

（三）机制分析

1.针对需方的价格引导效应

图2展示了不同政策设计的效果差异，结果显示，与非改革城市相比，向基层倾斜力度较大的改革城市、缩减个人账户的改革城市职工医保参保患者基层门诊就医的概率显著增加，而倾斜力度较小的改革城市、未缩减个人账户的改革城市没有显著变化。这支持了保障待遇的价格效应，即假说1。

2.针对基层医疗机构的服务能力改善效应

表2展示了门诊共济对基层医疗卫生服务能力的影响。表2第1列显示，门诊共济实施时间与社区拥有基层机构的概率显著正向关联。表2第2列表明，职工医保普通门诊共济使得所在城市慢性病综合防控示范区县占比显著提高。表2第3列显示，相比于非改革城市，采取按人头付费方式的改革城市患者基层就诊的概率显著提高了13.7个百分点，而采取其他支付方式的改革城市患者的基层就医行为没有显著变化。上述发现意味着，门诊共济可以提升基层医疗卫生服务能力，支持了假说2。

3.门诊共济保障与强基层建设之间的协同效应

表3进一步考察门诊共济与强基层建设在引导患者基层就诊中的协同效应。表3结果显示，社区卫生服务中心数量越多、卫生技术人力资源越丰富的城市中，门诊共济对职工患者基层门诊就医的正向效应越强。同时，每万人社区卫生服务中心数、卫生技术人员数需要达到一定标准（分别约为0.16和1.88），才能显现门诊共济的正向效应。这说明，门诊共济与以提升门诊服务能力和质量为核心的强基层建设之间存在显著的协同效应，有助于引导患者合理有序就医，推动分级诊疗格局的形成，支持了假说3。

（四）异质性分析

基于个体慢性病状况、收入、性别、工作状态、互联网可及性等多个维度，图3考察了普通门诊共济保障对不同特征人群的异质性影响。结果显示，门诊共济对高血压或糖尿病患者、低收入群体、男性、在职职工、互联网可及性较弱的参保者的引导效应更强。

（五）进一步分析

表4进一步考察了门诊共济对职工就医满意度和交通成本的影响。表4第1~3列汇报了职工参保样本的估计结果。结果表明，在实施门诊共济的改革城市，参保职工的就医满意度显著提高了2.9个百分点，且这种提升主要体现在高血压或糖尿病患者中。然而，门诊共济与人均社区卫生服务中心卫生技术人员数的交互项并不显著。这表明，门诊共济不仅促进了患者基层门诊就医，还显著提高了职工对医疗服务的满意度，增强了他们看病就医的获得感。此外，门诊共济与基层慢性病健康管理之间在就医满意度方面存在积极协同效应，但与基层医疗人才队伍建设的协同效应仍需进一步发挥。

表4第4~6列汇报了过去一年门诊职工样本的回归结果，门诊共济使得患者步行就诊的概率平均提高了11.9个百分点。随着人均社区卫生服务中心卫生技术人员数的增加，这一正向效应会增强。这意味着，门诊共济在促进患者基层就诊的同时，确实降低了患者的门诊交通成本，方便患者就近就医，这主要源于门诊共济与基层卫生人力资源发展的协同效应。表4第7~9列汇报了过去一年住院职工样本的回归结果，门诊共济及其交互项的估计系数均不显著。这说明门诊共济对职工患者的住院机构选择没有显著影响，与强基层建设的协同治理效果尚未在住院服务分级诊疗中显现。

（六）初步成本收益分析

综合考虑门诊共济保障对门诊服务的影响，本文对患者分流节约的门诊费用和提高医疗可及性所带来的额外门诊费用进行了初步的成本效益分析。表5报告了改革前后的职工门诊就医估算数据，估算结果表明，门诊共济保障通过合理分流患者使得门诊费用净减少约71.4亿元，表明职工门诊共济在门诊服务领域具有成本效益。此外，已有研究表明，门诊共济还会降低住院费用（朱凤梅等，2021）、改善职工健康状况（刘宏等，2024），因此，若全面考虑健康收益，门诊共济在整体上具有更显著的成本—收益优势。

五、结论与政策建议

研究发现，门诊共济保障显著提高了职工患者在基层医疗机构门诊就诊的概率和诊疗次数占比，同时减少了其前往综合医院门诊的次数。这一效应在高血压、糖尿病患者以及较低收入患者中更为明显。研究还揭示了门诊共济保障通过价格杠杆引导患者行为、提升基层医疗服务能力、以及与强基层建设协同增效的三重机制。此外，门诊共济保障提高了参保职工的就医满意度，降低了门诊就医的交通成本，但对基层住院行为没有显著影响。

基于上述研究发现，本文提出以下政策建议。第一，提升基层门诊医保待遇，进一步加大对基层医疗机构门诊待遇的倾斜力度，全面取消基层机构的门诊起付线。对未经基层首诊和转诊、直接前往高层级医院就诊的患者，适度降低医保报销比例。第二，建立并完善以按人头付费为核心的基层医疗复合式支付体系，将家庭医生签约服务、慢性病管理纳入其中，形成结余留用、超支合理分担的激励与约束并存机制，激励基层加强对慢性病患者的长期管理。第三，加快完善我国基层医疗卫生服务体系，推进紧密型医联体建设。通过强化上下级医疗机构间的联动与协同，促进优质医疗服务下沉基层。第四，扩大基层医疗机构的基本药物和慢性病重点药物种类，逐步取消对基层用药品种数的限制。此外，加强基层医疗机构的信息化建设，依托电子病历、电子转诊、远程会诊等信息化手段，提升基层诊疗效率和管理水平。

编辑：于小涵

中国保险学会

构建保险大社区

微信：iicbxzx