一项被国际指南摒弃十余年的手术——保胆取石，2021年也被正式移出中国《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》。

然而，这项手术在我国基层医疗机构仍广泛开展，甚至部分一线城市的三甲医院也在进行，不少胆囊结石患者对其抱有强烈期待。

◎ 某医学交流社区论坛留言。/ 图：网络截图

家住东莞的吴女士，因长期不吃早餐，经常性右上腹疼痛，被确诊为胆囊结石伴慢性胆囊炎。当地医生建议切除胆囊，但她拒绝了；随后她前往广州某三甲医院就诊，医生同样建议切胆，她仍坚持：“无论如何，我都要保住胆囊！”于是她带病继续寻找保胆治疗。

贵州18岁男生小陈同样坚决要求保胆。他在参军体检时发现一颗直径1.8厘米的胆囊结石，平时无症状。考虑到他的年龄和诉求特殊，医生最终同意为他实施腹腔镜保胆取石术。

只取结石、不切除胆囊，是许多患者的美好愿望，却让外科医生顾虑重重。

保胆取石术已有三百余年历史。随着医学界对其科学性的质疑不断加深，2010年后，世界主流胆囊结石诊疗指南已不再推荐该术式。

患者执着“保胆”，医生力劝“切胆”

胆囊结石是胆汁分泌代谢出现异常，析出结晶逐渐形成结石。数据显示，我国胆囊结石患病率约为10%，发病率随年龄增长而上升，女性多于男性。

对于有症状的胆囊结石，由于缺乏有效药物，为预防并发症，大三甲医院通常建议行胆囊切除术。一听到“切胆囊”，患者常下意识摸摸腹部，小心翼翼问：“一定要切吗？能不能保胆？”

医生会搬出最新专家共识，详细解释：保胆手术治标不治本，结石复发率高。若不处理，结石可能排入胆总管，引发急性化脓性胆管炎或急性胆源性胰腺炎。长期慢性炎症还可能诱发胆囊癌，这是一种预后极差的“癌中之王”。

即便言尽于此，仍有患者不愿接受，医生只能建议其另寻他处。

◎ 不少患者体检查出数十上百颗胆囊结石。/ 图：网络截图

为什么胆囊结石患者抗拒切除胆囊？

首先，胆囊是储存、浓缩和排出胆汁的重要器官，受传统文化中“完整”观念的影响，部分患者对保胆比较执着，“ 去除病灶、保全器官”是他们最朴素的治疗需求。

其次，胆囊结石是良性疾病，部分患者认为“一刀切”属于过度治疗，应先尝试保胆。

此外，病友间的经验分享也影响深远。胆囊在进食尤其是油腻食物后排出胆汁，帮助脂肪消化吸收。不少患者反映，切除胆囊后消化功能变差。

宋薇的父亲就是其中一例，“十年前他因胆结石在我们县城做了微创切胆，术前吃三四块红烧肉没问题，现在一块都难消化，海鲜更不敢碰。”她表示，父亲十分后悔切胆，经常腹胀，饮食严重受限。

39岁的张洵反复右上腹痛三个月，仍然希望保胆取石：“我应酬多，担心没胆囊不能喝酒。”张洵还得知一位亲戚切胆后常肠胃不适、腹泻、食欲下降，因此对切胆十分谨慎。

39深呼吸走访了解到，胆囊结石发病低龄化更让家长担忧，家长普遍对手术比较抗拒，“孩子还小，不能没有胆囊。”

广州某三甲医院副主任医师接诊过一名年仅9岁的患者，腹痛比较严重，但家长拒绝切胆，最终选择去民营医院做保胆取石。

“保胆取石”为何被移出中国专家共识？

作为消化系统常见病、多发病，胆囊结石困扰人类数千年。早期受技术所限，以内科治疗为主，依靠饮食调整和药物缓解症状。随着外科技术的发展，医生开始尝试手术取石或切除胆囊，让胆囊结石得到更好的治疗。

◎ 胆囊。/ 图：锐景视觉

1879年英国医生完成首例胆囊切开取石术，这是世界范围内首次通过手术方式直接取出胆囊内结石、保留胆囊的尝试。不过，更早在1867年，美国医生John Stough Bobbs在切除腹部肿瘤时，偶然剖开胆囊取出结石，效果良好。

1882年，德国医生Carl Langenbuch完成世界首例开腹胆囊切除术，标志着胆囊结石治疗进入新阶段，胆囊切除术逐渐成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。

“保胆”与“切胆”之争由此开始。

20世纪80年代，两种术式分别迎来更新迭代：经皮胆囊取石术（PCCL）与腹腔镜胆囊切除术（LC）相继问世。然而，随着时间推移，PCCL因创伤大、癌变风险高、复发率高（英国报道复发率31%，美国报道22%）等问题，在国际上逐渐式微，2010年后被国外重要指南弃用，LC成为胆囊结石的标准术式。

医学界也曾尝试其他保胆手段，如草药溶石、体外震波碎石等，均因疗效不佳被淘汰。

2021年，中华医学会外科学分会胆道外科学组与中国医师协会胆道外科医师委员会共同制定《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》（简称《专家共识》）， 明确反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石手术”，不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法；指出胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。

◎ 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识。/ 图：中华外科杂志

该共识发布后引发热议，被视作迄今最激进的专家共识。长期困扰于患者保胆要求的外科医生纷纷表示支持，认为今后拒绝此类手术有了权威依据。

复旦大学附属中山医院普外科刘厚宝教授对《专家共识》的解读中指出，我国胆囊良性疾病外科治疗的不规范，体现在对具有癌变风险的病变未及时实施规范切胆，甚至进行保胆手术，这不仅会引发结石相关并发症，还可能延误胆囊癌诊治。

我国胆道外科之父、中国工程院黄志强院士曾提出：“赞成保护胆囊的观念，不赞成保留病变胆囊的观念。”胆囊是结石生长的“温床”,只有切除胆囊才能够根治胆囊结石。

南方医科大学珠江医院肝胆二科潘明新教授告诉39深呼吸，自己从不推荐患者做保胆取石，因该术式缺乏高质量研究和循证依据，不为业界认可。

一位不愿具名的普外科主任表示：“目前对保胆合理性的宣传缺乏事实和数据支撑，误导了基层医生和患者，该手术实际创伤大、复发率高，并发症多。”

文献报道，超过50%的患者在保胆取石后5年内复发。从百年前至今，国内外不断有保胆术后发生胆囊癌的个案报告。

然而，《外科共识》发布四年来，保胆取石在国内仍开展火热，学术界“切胆派”与“保胆派”争议持续。业内人士指出，这与另一份内容相左的指南密切相关。

新式“内镜保胆术”登场，争议持续

2021年8月，由中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会牵头制定的《内镜保胆手术指南（2021 版）》（简称《内镜指南》）正式发表，对内镜微创保胆手术（CGPS）进行了全面规范。

◎ 内镜保胆手术指南。/ 图：中国内镜杂志

该指南指出，患者有保胆意愿，并充分了解结石和息肉再发等风险，理解术中需要二次评估胆囊情况，决定保留或切除胆囊，并符合手术适应证，可行 CGPS。这是上世纪90年代，我国著名肝胆外科专家张宝善教授创立的新式保胆手术，强调胆道镜技术与外科手术结合。

此前，西方开展的传统“旧式保胆术”，多通过胆囊穿刺后非直视取石或先行碎石。张宝善教授曾表示，所谓“复发”实为过去手术条件落后导致的“残留”。现代胆道镜可全方位直视，能够完全取净胆囊结石。

CGPS在一定程度上解决了被人诟病的“高复发”问题。一项发表于《Surgery》的研究对23年累计3511例CGPS手术患者进行分析，结果显示术后1年胆石症复发率为0.83%，23年累积复发率最高为7.94%。

业内指出，目前国内多数保胆取石术开展不规范，一方面缺乏高质量大型研究作为推广基础，另一方面也制约了相关研究的推进。

《内镜指南》也列出了主张保胆手术的依据：胆囊在人体中具有重要的生理功能，胆囊切除术后胆囊功能缺失，有可能导致多种近、远期并发症及不良反应，包括：胆总管结石、十二指肠-胃反流、腹泻、腹胀和消化不良等 ，以及消化道肿瘤发病率升高。受到传统理论影响，很多患者不能接受因罹患胆囊结石、胆囊息肉这样的良性疾病而切除胆囊。

与旧式保胆术相同，CGPS也强调术前必须评估胆囊功能。“取净结石、处理胆囊壁病变、保证胆囊管通畅，三者缺一不可，否则不建议保胆。”一名从事内镜微创保胆手术的三甲主任医师说道。

◎ 医生称，保胆手术对胆囊功能要求很高。/ 图：网络截图

一边是《外科共识》主张切胆，一边是《内镜指南》推荐保胆，临床医生该听谁的？

上海市东方医院胆石病专科胡海教授曾在受访时表示，“我反对盲目的一刀切，但保胆也不能盲目。对于胆囊功能良好的有保胆手术指征的建议保胆，而对于收缩功能已经几乎丧失的胆囊依然要切除。保胆还是切胆，要综合胆囊的功能状态和患者对保胆治疗的态度与期望值来作出判断。”

潘明新教授则表示：“胆囊切除对绝大多数人生活几乎没有影响，患者通常仅需术后一周清淡饮食，即可恢复正常。”他对于有症状的胆囊结石，推荐做胆囊切除术。

多位肝胆外科医生提到，无症状胆囊结石患者可不进行特殊处理，每年复查一次腹部B超检查即可。

也有普外科医生表示：“若有年轻患者为单发结石、胆囊收缩功能尚可、强烈要求保胆，应在充分告知优劣、患者自愿签字接受复发风险的前提下，酌情考虑。”

无论选择何种方式，医生都应结合患者具体情况，制定个体化治疗方案。可以预见，关于“切胆”与“保胆”的学术争论与实践探索仍将持续。

对于患者而言，在做出最终选择前，充分了解不同方案的优劣与风险，审慎评估自身情况与需求，并与医生进行深入沟通，是至关重要的第一步。唯有如此，才能最大限度地避免未来的遗憾。

（应受访者要求，文中姓名除专家外均为化名）

作者｜葵葵

排版｜深深

封面｜锐景视觉

首图｜123rf