中国战略新兴产业融媒体记者 赵紫宸

商保药品目录并非针对单一产品，而是嵌入到不同层次的健康险产品设计中，覆盖范围将逐步拓展。目前保险业的共识是，将更多药品纳入保障范围、明确各类保险产品的药品目录范围，药品目录体系应坚持“全覆盖、多层次”原则。

“健全药品价格形成机制，制定创新药目录，支持创新药发展。”

在刚刚落幕的全国两会上，“创新药”连续第二年出现在政府工作报告中，并且，这一次它的身份更加明确——政府首次提出要制定“创新药目录”。这一政策信号，不仅为创新药行业打开了更清晰的发展路径，也反映了国家对生命科学和生物医药产业的更高期待。

从医保支付方式改革，到丙类目录的一版发行，再到药品集采的持续优化和商业保险的加速补位，一场围绕创新药的深刻变革正在展开。政府的目标很明确：既要推动产业升级，促进本土创新药发展，又要让更多患者用得起、用得上真正意义上的创新药。

然而，支付机制的调整只是第一步，真正让创新药普及的关键，还在于如何打破“医保有限、商保不足、患者负担重”的困局，形成更加高效、可持续的支付体系。

何解“价格过低‘扼杀’创新”？

创新药的价格到底该由谁决定？这是2024年以来医保谈判中最具争议的话题之一。在过去一年里，“价格压得过低” 一直是业界关注的焦点。

全国政协委员、贝达药业董事长丁列明在今年全国两会上直言，医保谈判虽然帮助降低药价、提升可及性，但过度压低价格，可能会挤压企业的创新动力，影响新药的持续研发投入。

他建议，创新药定价机制应更多基于临床价值和社会价值，让市场在价格形成中发挥决定性作用，给予企业更大的定价自主权，以稳定市场预期，保障研发资金的回流。如果一味强调“低价换市场”，最终可能会让企业对创新投入更加谨慎，甚至影响中国创新药的发展格局。

由于“药价低”并不等于“创新药可及”，尤其是细胞治疗、基因治疗和罕见病药物等高价值创新疗法，医保基金难以全面覆盖。这引出了一个自去年以来一直被广泛讨论的关键问题：在医保支付能力受限的情况下，商业保险能否成为创新药的重要支付渠道？

医保支付能力有限，个人支付比例过高，商保仍未发挥核心作用。

近年来，国家不断深化药品支付改革，通过推广集采，并推动医保支付从按项目付费向按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费模式转型，旨在提升医保基金使用效率，遏制医疗费用的无序增长。

然而，在“控费”机制不断强化的同时，原研药和创新药的可及性问题逐渐凸显。医保“保基本”的定位决定了其支付能力有限，昂贵的创新药难以大规模纳入医保目录，导致患者自费负担沉重，而药企也面临市场推广和投资回报的压力。

2025年2月27日发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（以下称“《白皮书》”）显示，2024年我国创新药械市场规模达到1,620亿元，同比增长16%，其中，医保基金支付710亿元（44%）、个人现金支付786亿元（49%）、商业健康保险支出124亿元（7.7%）。这意味着，每卖出100元的创新药，近50元都需要患者自己掏腰包。

由此可见，患者仍是创新药械的主要“买单人”，而医保只能在“量力而行”的框架内提供支持，商保支付占比则远低于国际成熟市场。

如果这一支付格局难改善，创新药的可及性问题将愈发突出。《白皮书》预测，到2035年，我国创新药械市场规模预计突破1万亿元，但医保资金增速有限，个人自费比例也难以长期维持高位。参考美国、日本等成熟市场，患者个人自费比例有望降至20%，而医保支付比例预计降至36%，这意味着商保支付占比需提升至44%，支付总额达到4400亿元。

简单来说，如果商业保险不能“撑起”这块市场，创新药械的支付缺口只会越拉越大，患者依旧面临“买不起、等不起”的困境。对于那些刚上市、研发成本还没回本的高价值创新药械，商保的介入不仅是患者的“及时雨”，更是整个市场能否健康运转的关键一环。

丁列明建议，应鼓励商业保险及其他社会资金共同参与，构建多层次的医疗保障体系，为创新药拓展更多支付路径，满足不同层次的医疗需求。

推动商保接棒，不只是行业呼声，更是现实需求。全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳指出，做大商保筹资规模、推动商业健康险发挥更大作用，已经成为全社会的共识和当务之急。

她建议，明确商业健康险在多层次保障体系中的重要支柱作用，大力推广商保在公立医院的一站式结算，提高医疗机构对商保支付的接受度。同时，通过税收优惠和医保个账政策引导更多人群购买商保，并支持企业健康险和中高端医疗的发展。此外，她还强调，应加强医保医疗数据对商业健康险产品的支持，以优化保险精算体系，提高商业健康险的可持续性。

尽管商保在理论上能够填补医保的支付空缺，但目前的现实情况仍不理想。创奇健康研究院执行理事长蔡江南指出，当前商业健康保险的发展仍存在短板，主要受制于医疗服务体系改革不到位、行业运行机制不完善等因素。尽管惠民保等商保产品已逐步落地，但覆盖力度仍有待加强，商保仍未真正成为创新药支付的重要支柱。

丙类目录：从“单一兜底”到“精细管理”？

为实现医保支付改革的“精细管理”，国家医保局计划在今年推出“丙类药品目录”，优先涵盖临床价值高但暂未进入基本医保的创新药。通俗来说，就是基本医保报销不了的创新药，进入丙类目录后，将有望由商业保险来报销。

今年全国两会期间，多位代表委员围绕丙类目录的制定建言献策，如何界定药品准入标准、如何平衡医保、商保和个人支付责任成为讨论焦点。同时，保险行业也在加紧推进商保目录体系建设，希望借此提升商业健康险的保障能力，使其在创新药支付体系中扮演更关键的角色。

全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁表示，丙类药品目录的制定应基于临床需求，重点补充基本医保保障不足的领域。她认为，目录应涵盖高临床价值且具有创新性的药品、医疗技术和耗材，以填补基本医保的空白。同时，对于基本医保目录内已有同类药品，但仍存在未满足的临床需求的情况，也应适当给予准入空间，以更好地满足患者的治疗需求。

孙洁进一步建议，丙类目录应与现有的惠民保、特药目录建立有效衔接，并结合各地筹资能力和保障水平，因地制宜地设计报销和支付机制。此外，该目录还需要与基本医保目录形成动态衔接，明确哪些药品在特定条件下可以逐步转入基本医保目录，确保政策具备可持续性和稳定性。她强调，政府应清晰界定丙类目录的保障范围和报销标准，为企业提供明确的市场预期，增强药企的信心和创新投入的可持续性。

此外，丙类目录也被视为创新药支付体系的新突破口。蔡江南表示，如果商业保险能够在创新药支付中发挥更大作用，将改变国内“创新成果出口、市场价值外溢”的现状。过去，许多国内创新药企由于支付体系支持不足，不得不将早期创新成果卖给跨国企业或选择海外上市，导致国内市场难以孵化出真正有竞争力的大型创新药企。

然而，丙类目录的落地，仍面临诸多挑战。在当前的国家医保体系中，“双通道”等政策已在一定程度上推动了创新药的可及性和可负担性，但随着创新药支付模式向多元化体系演进，商业保险的作用正变得愈发关键。

全国政协委员、上实集团董事长冷伟青在接受媒体采访时表示，丙类目录的推出，意味着我国医保体系正加速向“多元化、多层次”保障体系转型，但其可持续发展仍面临挑战，尤其依赖于商保的支付能力、药品在临床端的使用率以及企业的定价策略。如果药企在谈判过程中被迫大幅降价，但药品的实际使用量未能显著增加，那么丙类目录的长期可行性也将受到影响。

推动多方合作，降低创新药支付壁垒，是关键突破口。冷伟青指出，当前保险、医疗、医药三方的协作仍存在较高的专业门槛和合作成本，这使得商保在创新药支付体系中的渗透率仍较低。

因此，行业内亟需专业的第三方服务机构作为桥梁，对接上下游需求，通过创新产品和支付模式，降低支付方、医疗机构和药企之间的协调难度，让患者真正从中受益，减轻经济负担。

在这样的背景下，商业保险能否接力医保，填补支付缺口，成为决定创新药能否真正普及的关键，这也正是政府工作报告提出“创新药目录”背后的深层考量。

商保目录，能否成为创新药支付的关键支点？

2025年2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商业健康保险药品目录（以下称“商保目录”）工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设。行业期待，通过商保目录的进一步完善，推动创新药支付体系更加精细化、立体化。

丙类目录+商保目录，双轨并行的支付体系或将成为医保困局的良解。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在年初表示，丙类药品目录作为基本医保的补充，主要覆盖临床价值高但尚未纳入医保的创新药。政府计划推动惠民型商业健康保险优先将丙类目录纳入报销范围，同时允许符合规定的其他商业健康保险产品参照使用。

业内专家认为，丙类目录可能是一个起点，商保目录或将突破基本医保的限制，拓展至所有境内外药监局审批的药品（保留负面清单机制），为创新药提供更广泛的支付支持。

据了解，商保药品目录并非针对单一产品，而是嵌入到不同层次的健康险产品设计中，覆盖范围将根据产品类型和目标消费群体逐步拓展，包括基础型、中端型和高端型商业健康险。目前保险业的共识是，将更多药品纳入保障范围、明确各类保险产品的药品目录范围，药品目录体系应坚持“全覆盖、多层次”原则。

目前，多家健康险公司已在普惠型、中端型和高端型健康保险领域展开布局，并针对少儿、成年人、老年人等不同群体提供个性化保障。同时，一些企业也在探索如何构建多层次药品目录，以更精准地满足不同人群的医疗需求。

总的来说，今年即将出台的丙类目录，以及近期我们注意到保险行业也正在探索制定商保目录，这些支付政策主要体现了三方面思路：

一是把基本医保和商保的功能界限划分清楚。把那些超出基本医保“保基本”范畴的高值创新药，放进丙类目录，让商保成为补充支付的主力。这样一来，医保基金压力不会太大，患者也能负担得起药费。

二是试行“双轨并行支付协同”的指导原则。在国家医保局牵头下，让丙类目录和医保甲、乙类目录能顺利衔接，也给商保目录制定提供参考，实现医保和商保错位互补、协同发展，推动“保基本”和“促创新”的双重目标兼容。

三是目录化管理能助力目录内药品进入临床。借鉴国家谈判药品的经验，给这些药品专门的临床准入支持政策。

医保“保基本”，商保“补不足”，在这一格局下，商保目录的精细化管理不仅是市场期待，更可能成为决定创新药未来可及性的关键变量。 未来，这一体系能否真正落地，将直接影响患者、药企、保险公司乃至整个医疗产业的走向。