作者：董诗雨，中山大学孙逸仙纪念医院

审核：陈楚雄，中山大学孙逸仙纪念医院

痤疮是一种以毛囊和皮脂腺为单位的慢性炎症性皮肤病，主要累及面部，伴有红斑、色素沉着、疤痕等症状。目前痤疮的发病机制尚未完全阐明，主要与皮脂腺分泌脂质过多、毛囊皮脂腺管异常角化、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖、炎症和免疫反应四个方面有关。

由于痤疮的严重程度因人而异，临床上根据皮损性质将痤疮分为3、4级，即：轻度(级):仅痤疮；中度(级):炎性丘疹；中重度(级):出现脓疱；重度(级):结节和囊肿。医生根据等级为患者制定个体化治疗方案，以达到最佳治疗效果。

用于治疗痤疮的药物主要有维a酸类药物、过氧化苯甲酰、抗菌药物、抗雄激素类药物和糖皮质激素，以及多种物理和化学治疗方法，包括光动力疗法、红蓝光、激光和光子疗法、化学剥脱疗法等。

市面上治疗痤疮的方法多种多样，有些疗效不确定，缺乏循证医学证据支持，有些甚至会对患者造成损害。为此，逸仙药师结合临床指南整理了用药注意事项，供大家参考。

一、外用维A酸类药物

作用机理：改善毛囊皮脂腺角化，溶解微粉刺、痤疮，抗炎，预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮疤痕。阿达帕林耐受性良好，通常用作一线药物。

代表药物：维甲酸、他扎罗汀、阿达帕林

适用范围：

轻度痤疮单一一线用药；

中度痤疮联合用药；

痤疮维持治疗的首选；

注意事项：睡前将痘痘患处洗净，晾干后将药物涂于患处。若皮损加重，可采取降低初始浓度、小规模试用、减少使用次数等措施。

不良反应：局部可出现红斑、脱屑等轻度皮肤刺激反应，并伴有紧绷感和灼热感，随时间推移可逐渐耐受。有严重刺激反应者，建议停药。这类药物有光降解现象，会增加皮肤对紫外线的敏感度。应避免在阳光下暴晒或涂抹防晒药物。外用维a酸和阿达帕林为妊娠丙类药物，孕妇慎用，他扎罗汀为妊娠X类药物，孕妇禁用。

二、口服维A酸类药物

作用机理：抑制皮脂腺的油脂分泌，调节毛囊皮脂腺管的异常角化，改善毛囊的厌氧环境，从而减少痤疮丙酸杆菌的繁殖，抗炎，防止瘢痕形成等。是目前唯一针对痤疮四个关键病理生理环节的口服药物。异维a酸是国内外口服维a酸类药物的首选。

代表药物：异维A酸、维胺酯

适用范围：

结节性囊肿重度痤疮的一线药物；

其他治疗无效的中重度痤疮的替代疗法；

有疤痕或有疤痕形成倾向的痤疮患者应尽早使用；

其他治疗方法对经常复发的痤疮无效；

皮脂溢严重的痤疮；

轻中度痤疮，但患者需要快速疗效；

痤疮的变体，如暴发性痤疮和聚集性痤疮，可在使用抗生素和糖皮质激素控制炎症反应后应用。

注意：这些药物应与脂肪餐一起服用，以增加口服吸收的生物利用度。疗程一般不少于16周，一般3 ~ 4周见效。

不良反应：常见的不良反应是皮肤黏膜干燥，建议配合皮肤屏障修复剂使用。青春期前长期使用可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等。所以12岁以下的孩子尽量不要用。这些药物有致畸作用，育龄女性患者在治疗前一个月、治疗中、治疗后三个月内必须严格避孕。异维a酸可能引起精神障碍，有明显抑郁症状或抑郁症的患者慎用。异维a酸可能与良性颅内压增高有关，异维a酸与四环素类药物合用可能增加这种不良反应的发生，应避免同时使用。异维a酸可能与血脂异常有关，包括血清甘油三酯和胆固醇水平升高，应定期监测血脂水平。鉴于国外使用异维a酸后出现多形性红斑等严重皮肤损害的病例报道，建议患者出现严重皮肤损害时应及时到医院就诊。

三、过氧化苯甲酰

作用机理：释放新生态氧和苯甲酸，杀灭痤疮丙酸杆菌，抗炎，轻度溶解痤疮。该药物可单独使用，也可与外用维甲酸类药物或外用抗菌药物联合使用。

适用范围：炎性痤疮外用首选。

注意事项：为避免轻度刺激，建议从低浓度开始，小范围试用。药物对衣服或头发有氧化漂白作用，应尽量避免接触。

不良反应：常见的不良反应有表皮局部红斑、干燥、脱落，为自限性。过氧化苯甲酰释放的氧自由基可导致全反式维甲酸失活，建议两者在不同时期外用。

四、外用抗菌药物

作用机理：抗痤疮丙酸杆菌和抗炎。

代表药物：红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、甲硝唑、夫西地酸

适用范围：丘疹、脓疱等浅表炎性痤疮。

注意事项：由于外用抗菌药物容易诱发痤疮丙酸杆菌产生耐药性，不建议单独或长期使用。建议与过氧化苯甲酰、外用类视黄醇或其他药物联合使用。

不良反应：刺激很少见，常见的皮肤刺激症状有红斑、干灼痛等。而腹泻或伪膜性结肠炎等全身不良反应症状很少见。外用抗菌药物为妊娠乙类药物。研究证明，它们不会致畸，在怀孕期间通常是可以接受的。

五、口服抗菌药物

作用机制：抗痤疮丙酸杆菌、抗炎。首选多西环素、米诺环素等四环素类药物，不能耐受或有禁忌证患者，考虑改用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。

代表药物：多西环素、米诺环素、红霉素、罗红霉素、阿奇霉素

适用范围：

①中重度痤疮患者首选及中度痤疮外用治疗效果不佳的备选治疗方法；

②炎症反应严重的重度痤疮患者早期可先使用口服抗菌药物，再序贯使用口服维A酸类药，或口服维A酸类药疗效不明显时可改用口服抗菌药物治疗；

③痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗；

使用注意：口服抗菌药物要保证足够的疗程，避免间断使用，但建议不超过8周；联合外用维A酸药或过氧化苯甲酰可有效提高疗效，减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生。

不良反应：四环素类药物不良反应类型多但相对少见，比如易感女性阴道念珠菌病、消化道不适、光敏反应、色素沉积和良性颅内压增高等。与口服维A酸类药物联用可能诱发或加重良性颅内压增高。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和8岁以下的儿童，可考虑用大环内酯类药代替。米诺环素可能引起前庭受累（如头晕、眩晕），罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症（如头痛等），发生后应及时停药。

六、抗雄激素药物

作用机制：抑制雄激素前体生成、作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体，减少或拮抗雄激素活性作用，从而减少皮脂腺分泌脂质、改善痤疮。这类药物主要适用于女性痤疮患者。

代表药物：雌激素、孕激素、螺内酯、二甲双胍

适用范围：

①伴有高雄激素表现的痤疮；

②女性青春期后痤疮；

③经前期明显加重的痤疮；

④口服抗菌药物甚至口服维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者；

使用注意：适用于女性痤疮患者，尤其是伴多囊卵巢综合征、肥胖、多毛、胰岛素抵抗或高胰岛素血症、经前期明显加重的痤疮患者。

不良反应：口服避孕药可能引起子宫不规律出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、静脉和动脉血栓、黄褐斑等，使用前应评估患者病史及治疗史。在经期的第1天开始服药有利于减少子宫出血风险。含屈螺酮成分的药物可减少体重增加的风险。服药期间要注意防晒，以减少黄褐斑的发生。螺内酯的不良反应一般呈剂量依赖性，包括高钾血症、月经不调、胃肠道反应，嗜睡、头晕、头痛，给药后第1个月内注意监测患者血钾水平。螺内酯有致畸作用，孕妇禁用。

七、糖皮质激素

作用机制：小剂量抑制肾源性雄激素分泌，较大剂量有抗炎和免疫抑制作用。

适用范围：重度炎性痤疮的早期治疗。

使用注意：主要用于暴发性痤疮、聚合性痤疮、较重炎症反应的重度痤疮，疗程不超过4周，通常联合口服异维A酸治疗。

八、中成药

中成药选择应根据皮损程度以及证型不同辨证施治，如属肺经风热证，治宜疏风宣肺、清热散结，此类中成药如栀子金花丸；如属脾胃湿热证，治宜清热利湿，如一清胶囊，便秘者可选防风通圣丸，便溏者可选参苓白术丸；如属痰瘀凝结证，治宜活血化瘀、化痰散结，如丹参酮胶囊、当归苦参丸；如属冲任不调证，治宜调和冲任、理气活血，如逍遥丸、知柏地黄丸等。

痤疮，该如何选择药物？

对于轻度痤疮可以单独选用外用维A酸类药物或过氧化苯甲酰凝胶治疗。

而中度痤疮则需考虑联合用药，常见的联合用药方案如外用维A酸类药物+过氧化苯甲酰+/-外用抗生素，或过氧化苯甲酰+外用抗生素，注意在应用外用药物时可小范围试用，可减少刺激反应，如果刺激反应严重者建议停药。

对于中重度痤疮，单纯使用外用药物治疗是不够的，通常需要口服药物联合外用药物治疗，因为多种药物联用可以覆盖痤疮发病机制的更多环节，产生治疗的协同作用。可考虑口服抗生素+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰+/-外用抗生素，或口服异维A酸治疗。

对于重度痤疮可考虑口服维A酸+/-过氧化苯甲酰/外用抗生素，也可先口服抗生素+过氧化苯甲酰/外用抗生素后，再口服异维A酸；或口服抗生素+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰，口服糖皮质激素也可选择。

注意以上介绍药物多为处方药，必须在医生指导下使用，切勿擅自购药使用。另外治疗痤疮是一个长期的过程，为了减轻并预防痤疮复发，通常需要使用药物维持治疗3-12个月，外用维A酸是痤疮维持治疗的一线药物，也可联合过氧化苯甲酰或低浓度果酸或功能性护肤品，女性可选择口服抗雄激素药物维持治疗。常见的痤疮推荐治疗方案见表1。

表1痤疮推荐治疗方案

物理与化学治疗

除了药物治疗外，物理与化学治疗也有不错的效果，如光动力法可抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌、免疫调节、改善皮脂腺导管角化、预防或减少痤疮疤痕。单独蓝光照射可杀灭痤疮丙酸杆菌及抗炎，单独红光照射可修复组织。近红外波长激光可抑制皮脂腺分泌及抗炎；强脉冲光和脉冲染料激光有利于痤疮后期红色印痕消退。化学剥脱术是指通过果酸、水杨酸及复合酸等降低角质形成细胞的粘着性、加速表皮细胞脱落与更新、刺激真皮胶原合成和组织修复和轻度抗炎。

参考文献

[1]中国痤疮治疗指南专家组.中国痤疮治疗指南(2019修订版)[J].临床皮肤科杂志,2019,v.48(09):65-70.

[2]OudenhovenMD,KinneyMA,McshaneDB,etal.AdverseEffectsofAcneMedications:RecognitionandManagement[J].AmericanJournalofClinicalDermatology,2015,16(4):231-242.