各位好，下面有一个小编分享给大家。很多人还不知道预防接种门诊病历怎么写(慢性病门诊病历怎么写)。下面详细解释一下。现在让我们来看看！

1.门诊病历怎么写？

门诊病历

[要求]

病历封面上应写明患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项目。年龄不能写成“成”。如果是新患者，要按照初诊病历的格式书写；如果是旧病，就要按照随访病历的格式写。初诊患者的病史和体检要求全面，为复诊提供参考。门诊病历应在患者治疗时由主治医师填写。

[格式]

1.初始诊断的格式:

*部门，*年*月*日

主要投诉:

当前疾病史

既往病史、个人史、家族史等。(要求简要记录与本次发作有关的病史或其他有意义的病史)

体检:(主要记录阳性体征和有意义的阴性体征)

实验室检查结果

特殊检查结果

初步诊断

治疗建议:(1)

(2)

医生签名:***

2.随访形式:

*部门，*年*月*日

病史:(1)最近一次诊疗后的情况

(2)最后一次建议检查的结果

体检:(主要记录阳性体征的变化和发现新的阳性体片)

实验室检查和其他特殊检查结果

初步诊断:(如果诊断没有变化，就不用再写诊断了。如诊断有变化，应重新书写诊断。)

治疗建议:(1)

(2)

医生签名:***

3.门诊病历封面见附页。

[示例]

初始诊断示例

内科:1994年3月20日

阵发性咳嗽半个月。

半个月前，我感冒后开始咳嗽，表现为阵发性、无所畏惧的寒热，无咯血和胸痛，并伴有少量白色粘痰。吃了3天止咳糖浆，效果不好。

他有超过10年的慢性咳嗽史，被诊断为“慢性支气管炎”，并且不吸烟。否认肺结核病史。

体检:血压128/80mmHg，无呼吸困难，口唇无发绀，双肺散在干啰音，无湿啰音，心率90次/分，节律规则，无杂音，腹部平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

血常规:HB120g/L，WBC11.0*109/L，N0.8，L0.2。

初步诊断:慢性支气管炎急性发作。

治疗:(1)胸片

(2)交沙霉素0.2每日三次*3

(3)复方甘草糖浆10毫升，每日3次

医生签名:***

随访示例

内科:1994年3月25日

经上述治疗后，咳嗽稍有缓解，未见咳痰。

体检:一般来说，双肺听不到干湿罗音。

胸片:双肺静脉增粗，无实质性病变，心影正常。

治疗:(1)复方甘草糖浆10毫升，每日三次

(2)交沙霉素0.2每日三次*3

医生签名:***

2.门诊病历诊断证明怎么写？

门诊病历

(1)门诊病历封面内容应逐项填写。由挂号室填写患者姓名、性别、年龄、工作单位或地址、门诊号、公(自)费。x光号、心电图等特殊检查号、药物过敏、住院号等。应由医生填写。

(2)新诊断患者的病历应包含“五签一签”

“(主诉、病史、体检、初步诊断、治疗意见及医生签字)。其中:①病史应包括现病史、登记病史、与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史、家族史等。

②体检应记录有鉴别诊断意义的主要阳性体和阴性体征。③初步确定或最可能的疾病诊断名称应按分支列出，尽量避免使用“待查”、“待诊断”等字样。④治疗意见应按分支机构列出药物及特殊治疗方法、进一步检查项目、生活注意事项、休息方法及时限；必要时，记录预约日期和随访要求等。

(3)随访患者应重点描述前次随访后的诊疗结果及病情演变情况；体检可重点关注上次阳性发现，关注新发现的体征；补充必要的辅助检查和特殊检查。对于三次都不能确诊的患者，主治医师要请上级医师会诊。与上一次疾病不同，门诊病历应当按照新诊断的患者书写。

(4)应填写每次就诊的日期，急诊患者应加具体时间。

(5)要求在其他科室会诊时，应在病历中明确填写本科的目的、要求和初步意见，并由本院资深医师签字。

(6)受邀会诊医师(本院资深医师)应在会诊病历上填写检查结果、诊断和治疗意见。

(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，医生应填写住院证明。

(8)门诊医师应负责为转诊患者填写病历摘要。

(9)法定传染病应注明疫情报告。复制搜索复制搜索

以上讲解了预防接种门诊病历的书写(慢性病门诊病历的书写)。这篇文章分享到这里，希望对大家有所帮助。