长期以来，ADA糖尿病诊疗指南备受关注，是糖尿病治疗领域的标杆性文件。近日，2023版ADA糖尿病诊疗指南在线更新。与过去相比，本次更新最大的变化就是——更积极的血压和血脂管理。

新标准建议糖尿病患者的血压目标应为& lt130/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标应降至& lt70毫克/分升(一级预防)和55毫克/分升(二级预防)。

血压管理

新指南将高血压定义为收缩压130mmHg或舒张压80mmHg。如果之前没有确诊高血压，需要在不同时间测量两次以上，计算平均血压水平；如果有心血管疾病，血压180/110mmHg，可以直接诊断高血压。这与美国心脏协会和美国心脏协会对高血压的定义是一致的。

2筛查

对于所有伴有高血压的糖尿病患者，指南建议准备一个家庭血压计，排除白大褂高血压。

3治疗目标

在治疗目标方面，指南首先强调了治疗目标的个体化标准，指出如果患者能够耐受，推荐目标为130/80mmHg。

对于妊娠高血压糖尿病患者，指南建议治疗目标为110~135mmHg，最高不超过140/90mmHg。该指南指出，与未经治疗的患者相比，患者通过将血压控制在140/90mmHg以下，可以获得更好的临床结果，同时不会增加出生体重小于胎龄的风险。对于血压的治疗下限，目前相关研究数据较少，但指南认为& lt90/60 mmhg应该降低。

4治疗

有血压的患者& gt120/80 mmHg，指南建议首先进行包括减肥和饮食控制在内的生活方式干预。具体措施包括：限制热量摄入，每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动，限制钠摄入(& lt2300mg/d)，增加水果蔬菜和低脂乳制品的摄入，避免过量饮酒(男性每天最多摄入2杯，女性每天最多摄入1杯)。

当血压130/80mmHg时，指南建议开始其他药物治疗。如果患者耐受，建议控制目标为& lt< 130/80mmHg。处理过程如下。

图：糖尿病患者高血压的药物治疗过程

注：ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB:是一种血管紧张素受体拮抗剂；钙拮抗剂

如果血压大于> 160/100mmHg，除了生活方式调整外，指南建议立即开始两种或两种以上药物的联合用药或选择单一复方制剂，以减少心血管事件的发生。

ACEI/ARB是糖尿病性冠心病患者的一线药物，但指南不建议同时使用或与其他直接肾素抑制剂联合使用。

当患者伴有尿蛋白肌酐比值300mg/g或肌酐为30 ~ 299 mg/g时，指南建议一线治疗方案为使用最大剂量的ACEI/ARB。如果患者不耐受，可以选择换另一种。

在使用ACEI/ARB或利尿剂期间，指南建议监测血清肌酐或估计肾小球滤过率和血清钾水平。

不建议睡前服用降压药。

对于UACR30mg/g的蛋白尿患者，ACEI/ARB为一线治疗。

对于已进行生活方式调整并使用含利尿剂的三药联合抗高血压方案(ACEI/ARCBCB利尿剂)，且达到最大剂量后血压仍不能达标的患者，指南推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂。

血脂管理

指南建议，在诊断糖尿病、评估危险因素、每五年定期检查一次(40岁以下)时，有必要对未服用降脂药物的成年人进行血脂水平测定；如果有相关迹象，更频繁。

该指南建议在开始治疗或调整剂量后4-12周应复查血脂，然后每年至少一次监测血脂变化

对于20 ~ 39岁有动脉粥样硬化心血管危险因素的糖尿病患者，指南认为在调整生活方式的基础上，他汀类药物治疗是合理的。

对于心血管疾病风险增加的40-75岁糖尿病患者，包括具有一种或多种动脉粥样硬化危险因素的患者，指南建议使用高强度他汀类药物，并将LDL-C降至基线水平的50%以上，或LDL-C & lt；70毫克/分升。

对于有多种动脉粥样硬化危险因素且LDL-C70mg/dl的40 ~ 75岁成年患者，指南建议在他汀类药物最大耐受剂量的基础上加用依泽替米贝或PSCK9抑制剂。

对于接受过他汀类药物治疗的75岁以上的成年糖尿病患者，建议继续他汀类药物治疗。

对于75岁以上的成年糖尿病患者，在讨论潜在的益处和风险后，开始中等强度的他汀类药物治疗可能是合理的。

孕妇禁用他汀类药物。

2他汀类药物一级预防

无论什么年龄段，指南建议在调整生活方式的基础上，对合并动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者加用高强度他汀类药物。血脂

如患者不能耐受，应使用可耐受的最大强度他汀类药物。

4其他靶点

对于空腹甘油三酯水平≥500mg/dl的个体，指南建议评估高甘油三酯血症的继发性原因，并考虑药物治疗以降低胰腺炎的风险。

在患有中度高甘油三酯血症（空腹或非空腹甘油三酯175～499mg/dl）的成人中，临床医生应处理和治疗生活方式因素（肥胖和代谢综合征），继发因素（糖尿病、慢性肝或肾病和/或肾病综合征、甲状腺功能减退症）以及提高甘油三酯的药物。

在患有动脉粥样硬化性心血管疾病或其他心血管危险因素的个体中，如LDL-C得到控制但甘油三酯升高（135～499mg/dl），可以考虑添加二十碳五烯酸乙酯以降低心血管风险。

5联合治疗

他汀类药物加贝特类联合治疗尚未被证明可以改善动脉粥样硬化性心血管疾病的结局，因此通常不推荐使用。

与单独使用他汀类药物治疗相比，他汀类药物加烟酸联合治疗尚未显示出额外的心血管益处，可能会增加卒中的风险并伴有额外的不良反应，因此通常不推荐使用。

仅仅梳理2023版ADA指南中涉及的血压和血脂的相关内容，我们即可管中窥豹：相比既往版本，2023版在控制血糖及减少并发症上更加的积极。正如ADA首席科学和医疗官Gabbay博士所言，2型糖尿病的管理不仅仅是血糖的管理，更是心肾风险及体重的管理。

参考文献：

ElSayedNA,AleppoG,ArodaVR,etal.,AmericanDiabetesAssociation.8.Obesityandweightmanagementforthepreventionandtreatmentoftype2diabetes:StandardsofCareinDiabetes—2023.DiabetesCare2023;46(Suppl.1):S128–S139

编排丨邢辰

校对丨黄姗

审核丨柳海霞