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1.住院病历书写范文

中医(中西医结合)病历书写模式病历名称:。性别:男年龄:5岁民族:。出生地:。婚姻状况:未婚职业:。单位:。邮政编码:。永久地址:。

入院时间:2002年4月13日10点。病史采集时间:2002年4月13日10:00。病史陈述:孩子母亲的可靠性:基本可靠的发病。清明后主诉:反复发热咳嗽5天。现病史:5天前，边缘儿开始发热，咳嗽，痰多，鼻塞，呕吐胃内容物。他曾多次来我院门诊就诊。今天再次来到我院门诊就诊，于是从门诊住进了医院，进行进一步的系统治疗。

入院时的症状是:孩子精神疲倦，发烧，咳嗽，有痰，无气短，呕吐一次胃内容物，耳痛，无耳鸣，卧床，睡眠不好，大便不好，一天尿三次。既往病史:既往健康，否认水痘、麻疹、肺结核、肝炎史。

个人病史:母亲孕期健康，足月分娩，是第一胎，出生体重和身高不详。出生时无窒息缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，及时添加辅食，生长发育正常，智力正常，及时接种疫苗。

过敏史:自述清开灵过敏史，否认其他食物和药物过敏史。月经和生育史:家族史:父母健康。

否认遗传病家族史。体检T37℃P92次/分钟R20次/分钟bp整体状况:期待精神:清醒，疲倦，表情正常。

颜色:正常脸，白颜色。身材:发育正常，营养一般，身材偏瘦。

注视状态:姿势正常，姿势自然，步态正常。声音:语言清晰，语言力度适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、喘息、呻吟等异常声音。

气味:无特殊气味。舌象:红舌苔白。

脉象:脉数浮动。皮肤、黏膜、淋巴结:皮肤黏膜:皮肤黏膜无黄染，质地、弹性正常，皮肤微热，无汗，无斑疹、疮、疤、瘤，无异常穴位征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等。，且无皮肤划伤迹象。

淋巴结:双颌下可触及花生大小的淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。面部:颅骨:颅骨正常，无畸形、肿瘤、压痛，毛发密度、颜色、分布正常，无疖、癣、疤。

眼睛:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，结膜轻度充血，巩膜未染黄，角膜清晰，双瞳等圆，直径2.5mm，对光敏感。耳:耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻子:无畸形，中鼻中隔，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无异常鼻分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔:嘴唇发红，无疱疹，皲裂或溃疡，牙齿正常，牙龈无出血或肿胀，无疱疹，口腔粘膜出血或溃疡，咽部充血(++)，双侧扁桃体II0肿胀，腭中垂。

颈部:形态:对称，无异常肿块。状态:无反抗，僵直，压痛，活动不受限制。

气管:在中间。甲状腺:无肿大或结节。

脉搏:无异常搏动和杂音，无颈静脉扩张，无肝颈反流征。**:胸部:外观对称，无畸形，肋间间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩诊痛，无水肿、皮下气肿、肿块，无静脉扩张及异常反流。

**:大小正常，无肿胀压痛。肺:呼吸正常，双侧呼吸活动正常，言语震颤正常，双肺触诊清音，呼吸时肺肝浊音界、肺下界、肺下缘运动正常。

双肺呼吸音清晰，双肺听不到干湿罗音，言语传导无异常。没有胸膜摩擦或喘息。

心脏:心尖搏动位于左锁骨中线第4、5肋间0.5cm处，心前区无心尖负搏动或弥漫性搏动，无震颤或摩擦。右图中示出了心脏的左右浊音边界。心跳节律完整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未见病理性杂音。

血管:动脉:桡动脉频率、节律规律正常，无奇脉。股动脉和肱动脉没有急促的声音。

外周血管:无毛细血管搏动征，无枪音，无水脉，无异常动脉搏动，杜罗齐兹征(-)。腹部:目测:腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无肿胀或凹陷，无皮疹、色素沉着、条痕、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动。

触诊:腹部柔软，无压痛或反跳痛，不拒按。打击乐:鼓音，无移动浊音和团音。

听诊:肠鸣音正常，无呼吸、水，无血管杂音。肝脏:肋骨下未触及，肝区无压痛。

胆囊:未触及，胆囊区无压痛。脾脏:未触及，脾区无压痛。

肾脏:双肾无叩诊痛，无腰疼。膀胱:未触及，输尿管无压痛点。

两阴两屎:两阴:前后两阴正常。排泄:未检查。

脊柱:脊柱:生理曲度存在，无畸形、僵直、叩击压痛，活动度不受限制，两侧肌肉无张力或压痛。四肢:肌力肌张力正常，无外伤e68a84e8a2ade799beE5baa6e79fa5e9819331333332613634，骨折，肌肉萎缩。

无肿胀、疼痛、压痛、积液、关节脱位，活动范围正常，下肢无畸形、水肿、静脉曲张。指甲:指甲红润，有光泽，形状正常。

神经系统:感觉:疼痛、温度、触觉、音叉振动、关节位置正常。运动:无肌肉紧张和萎缩、麻痹、异常动作，关节运动和步态正常。

浅表反射:腹壁反射、足底反射正常，睾丸反射、肛门反射不查。深层反射:肱二头肌反射、桡膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常。

病理反射:霍夫曼(-)、巴宾斯基(-)、戈登(-)、查多克(-)、柯尼希(-)。实验室检查:血液分析:WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

胸部x光显示肺部和支气管都被感染了。辨证依据:四诊结合参考，此病为祖。

2.新入院病人第一次护理记录怎么写？

护理记录书写规范(ZT)[2006年8月5日13:59:00|作者:满江]目标1。护理记录书写通用规则2.1体温计2.2长期医嘱2.3临时医嘱2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6一般病人护理记录2.6.2危重病人护理记录(特别观察)2.7护理记录(送手术记录)2.8手术护理记录2.9出院总结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历医嘱1

1.2除另有规定外，所有病历均应使用蓝黑色钢笔书写，体温计内的曲线应用相应颜色的钢笔标注并连接。1.3使用中文和医学术语。

一般外文缩写或症状、体征、疾病名称无正式中文译名的，可使用外文。1.4文字整洁、清晰、准确、流畅、标点正确。

书写过程中如有错别字，应在错别字上使用同色笔画双线，不得用刮、贴、涂等方式遮盖原笔迹。每条记录划掉的地方不要超过两处，每处不要超过三个字。

1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签字。护理人员在实习期或试用期(毕业后一年，未取得护士资格证)内书写的护理记录，应当由取得法定资格并在本医疗机构注册的护理技术人员审核签字。

护士应根据本专业工作的实际情况，经进修医疗机构认可后书写护理记录。1.6上级护理人员对下级护理人员书写的护理记录进行审核、修改和补充时，应使用红笔，修改人员应在原始签名处签名并注明日期，保持原始记录清晰可辨。

1.7应采用中华人民共和国(PRC)的所有法定计量单位:米、厘米、厘米、毫米、毫米、嗯、升、毫升、毫升、公斤、克、毫克、微克、微克、毫米、毫米汞柱。1.8抢救危重病人未及时书写护理记录的，护士应在抢救后6小时内如实填写记录，并注明。

1.9按《新华字典》(1992年重排本)使用规范汉字、简化字、异体字，杜绝错别字。句子中的数字可以用汉字，两位数以上的数字用阿拉伯数字。

1.10书写时间应为24小时。2.写作标准2.1。体温计床头2.1.1:用蓝黑笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号。

A.入学日期:年份必须有4位数。b.床号、科室:填写入院时安排的床号和科室。如有转床和转科，在原床号和转科后加“→”，并注明转床号和转科。

比如:内二科→外一，2→3。2.1.2日期栏:用蓝色钢笔填写。

每页的第一天应填写年、月、日，中间用破折号隔开(如2000年2月9日)，其余6天应填写日而不是年、月。如果新的月份或年份在6天内开始，则应填写月份、日期或年份、月份和日期。写四位数的年份。

2.1.3住院日期栏:从第一次抽取体温的当天开始，用蓝黑笔填写，从入院当天到出院当天写“1”。2.1.4手术后(或分娩后):当天第一次划体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日写“1”，依次填写(分娩后天数相同)。

如果是第二次手术，则停止书写第一次手术的日期，改写为“II-0”，将手术后返回病房的时间作为“0”的日期，依次填写，例如:2000年12月18日第一次手术后第9天，第二次手术后晚上11:45返回病房，然后在原手术后填写“9”。如果是2000年12月19日凌晨0:30回到病房，在12月19日手术后天数一栏写“II-0”。运营(交付)天数应连续填写至运营第10天。

2.1.5第42~40℃栏:在相应的时间栏中，用红笔填写入院/手术/分娩/转院/出院/死亡，然后用短竖线(占一格)写上时间，按12小时记录。具体到达时间和分钟要和医生死亡时间一致。不要写手术时间。

A.专业变更由接收部门填写。比如下午五点半，从内一转到内二。被内二录取时，填写“转到-5:30”。b.急诊科将“绿色通道”患者直接送入手术室的，术后接收科室根据手术护理记录单的录入时间填写“急诊入院手术”及时间。

C.擅自离院，拒绝监测体温的护士，可以在42℃的体温单上注明“外出”和“拒绝测量”。填写次数与常规体温监测一致。擅自离院者需写好每班护理记录。2.1.634~36℃栏:34℃时用蓝笔填写重要诊疗措施和特殊用药，停用时注明“停用xxx”，如使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；在停用日期填写“停用冰毯”、“停用地高辛”、“停用人工辅助呼吸”。

用蓝色签字笔填写35℃时的冷却方式。2.1.7体温曲线的绘制:a.用蓝笔绘制符号:口温“●”，腋温“*”，肛温“о”。两个相邻的体温用一条蓝色的直线连接，不需要用粗线连接。如果温度计显示“冰毯”或没有测量温度就熄灭，则两个相邻的体温没有连接。

B.物理降温半小时后测得的体温画在降温前体温的同一纵栏中，用红色圆圈表示，用红色虚线与降温前体温相连。下一次体温要和降温前的体温联系起来。比如体温测39℃，治疗半小时后再测39.5℃，则用红色圆圈表示39.5℃，红色虚线连接39℃；如果治疗半小时后重新测体温为38.5℃，则以38.5℃的红色圆圈表示，红色虚线连接39℃。

在竖线中填入35℃以下的降温方式(酒精浴、温水浴、冰敷)。如果采用两种以上的物理方法降温，写“物理降温”。c.如果经过几次降温措施后患者高烧不退，由于体温单记录的限制，必须在护理记录中记录体温变化。

D.如果温度和脉搏重叠，在蓝叉外面画一个红圈表示；当肛温与脉搏重叠时，就在。

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