今天给大家分享一个正在发生的真实理赔案例。这个案例是一个客户朋友的经历，他向宝哥请教。宝哥觉得很典型，很多保险公司的拒赔案例都会发现同样的逻辑。对此类案例的深入分析，也有助于我们加深对《保险法》相关条款的理解和运用。

2017年2月19日，一个浙江衢州的包敏Z买了一份& quot爱立方第二代健康保障计划& quot通过朋友为妻子购买了中国农业银行人寿保险，每年支付6000元，为期10年。

该计划由养老保险和重大疾病保险组成，前者将投保至80岁，后者也将投保至80岁。重疾保险金额为187068元。

第二年正常更新后不久，2018年4月14日妻子体检发现甲状腺结节达到(TI-RADA4a)级，4月16日做了穿刺活检，提示& quot甲状腺乳头状癌& quot。

4月28日入院准备手术，5月2日进行& quot甲状腺癌根治手术& quot并做了病理报告。他被诊断为& quot微小乳头状甲状腺癌& quot并于5月5日出院。

事实非常清楚。恶性肿瘤的诊断完全符合& quot恶性肿瘤& quot在重大疾病中。丈夫Z出院后，向ABC人寿提出索赔。

申请人索要过往体检报告，Z如实提供了妻子Y在2016年、2017年的单位体检报告。

2016年体检报告

2017年体检报告：

准备好所有材料后，5月14日，Z将所有材料提交给了农银人寿。

6月8日，来的是一张拒绝赔偿通知书。

原因是：& quot因投保前有贫血、血红蛋白低、轻度宫颈糜烂、双侧小叶增生、胆结石、副脾病史，未尽到如实告知义务，严重影响了我们的承保决定。"

拒绝决定：

1.解除保险合同；

2、不承担保险赔付责任；

3.退还已交保费12000元，不计息。

每次看到这样的& quot反人类& quot决定拒绝赔偿，宝哥深感抱歉。这种保险公司& quot只找到拒赔的依据，不找客户的理由& quot，对整个行业都是一种损害。

在保哥看来，这就是一个保险公司滥用“合同解除条款”拒赔的典型案例。

我们来看看《保险法》

《保险法》第十六条是关于投保人未如实告知的，保险公司解除保险合同的法定条件。

第十六条

第一款：订立保险合同时，保险人对保险标的或者被保险人提出询问的，投保人应当如实告知。

第二款：被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人作出是否同意承保或者提高保险费率的决定的，保险人有权解除合同。

第三款：前款规定的合同解除权，自保险人知道解除原因之日起超过三十日不行使的，消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

第四款：投保人故意不履行如实告知义务的，对合同解除前发生的保险事故，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任，也不退还保险费。

第五款：被保险人因重大过失未尽到如实告知义务，对保险事故的发生造成严重影响的，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

第六款：保险人在订立合同时知道投保人未如实告知的，保险人不得解除合同；如果发生保险事故，保险人应负责

2.但是，有个前提：必须是申请人的& quot故意& quot或者& quot重大过失& quot这导致不能说出真相。让我们说& quot故意& quot首先。Z是否在投保前有意隐瞒？我问Z这个，当时为什么不告诉他？

z说因为是通过代理朋友买的，所以问他有没有住院，但没说要看体检报告。

这个解释，我相信是因为宝哥遇到过很多这样的情况。为了达成交易，代理人故意回避一些可能给核保带来障碍的问题，甚至主动要求客户不要说实话，说& quot小毛病没事，只要他没住院，在医院能查到记录，门诊体检查不到。"如果你遇到这样的中介，宝哥建议& quot变黑& quot和& quot远离& quot！

宝哥认为Z解释的另一个原因是& quot贫血、低血红蛋白、轻度宫颈糜烂、双侧小叶增生、胆囊结石、副脾史& quot农银人寿拒赔理由中提到的完全是基于Z提供的2016年和2017年的体检报告得出的结论。如果当初Z是故意隐瞒，他会这么配合的提供这么详细的医疗信息吗？在Z收到拒付通知的那一刻，恐怕他还不知道这些& quot套路& quot在保险业。

3.因此，不存在申请人故意的虚假陈述，甚至& quot重大过失& quot是不考虑的，代理人的不尽职在本案中占有很大的责任。然而，代理的& quot玩忽职守& quot，作为客户，很难证明，都是口头行为，几乎不可能有音频、视频、书面证据。

说到这里，宝哥插话一句，很多粉丝在咨询网上保险时担心不靠谱的问题，表示还是希望有代理人。

中国目前有800万的庞大代理人队伍，中间有多少“专业人士”保哥不好估计，也不好评论，但是如果你碰到了像这个案例里的代理人，那只能说还不如自己买呢。

4、农银人寿最后也就是按照投保人存在“重大过失”的第五款约定，来做出的拒赔决定，“不赔付但退了保费”。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

但是这一条适用于Z某的这个赔案吗？保哥的理解是：“未告知的项目要对保险事故的发生有严重影响的”才适用这个条款。

贫血、血红蛋白偏低、宫颈轻度糜烂、双侧小叶增生、胆囊结石、副脾病史，这哪一条，哪一个是对甲状腺癌的发生有“严重影响”呢？！

保哥认为，不光不影响，这都是“八竿子都打不着”的病，属于农银人寿为了拒赔而找的理由，保哥严重鄙视这种行为。

5、至于这些“病史”，保哥也认为属于体检时的常见情况，我们逐一分析拒赔理由：

（1）贫血、血红蛋白偏低

是依据2016年的体检报告，只是“提示贫血”，并不是确诊，血红蛋白指标86g/L，是低于正常值，但是在住院记录上，被保险人住院时做的检测血红蛋白值是：94g/L，入院诊断是“轻度贫血”，这种指标的贫血在有的保险公司都是能作为标准体承保的。

（2）宫颈轻度糜烂、双侧小叶增生，属于很轻微的妇科常见病，大部分的重疾险都无需告知。

（3）胆囊结石，依据的是2016年体检报告指“胆囊结石0.9cm”，不用说这么小的，在有的重疾险里，告知胆结石，不问大小，直接可以标准体投保。

（4）副脾病史

在2016年的体检报告里只提到了“副脾考虑”，也就是不确定的意思，在2017年的体检报告里直接“未发现明显异常”，在农银人寿里，也成了“副脾病史”？！依据何在？

2016体检

2017体检

保哥的结论

经过分析，保哥认为农银人寿的这起拒赔案件是错误的，必须要纠正，保哥给到投保人的建议就是：先投诉保当地监局、投诉解决不了，再起诉。

投保人Z某也是按照保哥的“套路”走的，先是电话保监局12378（全国保险投诉都是这个号码）进行投诉，得到的答复是：请走司法途径解决。

好吧，目前“依法治国”的背景下，保监会可能也逐渐不再扮演合同纠纷调解的角色了，打官司可能会成为今后唯一的维权途径。

那就打吧，保哥认为，这个理赔诉讼案件投保人胜诉的可能性很大，因为我们“有法可依”，保险法就是我们的“保护伞”，一切不“依法理赔”的保险公司都是“纸老虎”。

目前投保人正在联系律师起诉，保哥也会关注后续的事件进展，提供协助。

农银人寿，法庭见！

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