肾内科主任李建民教授：精妙释疑千古疑案厥阴篇

图：北京中西医结合医院肾内科主任医师李建民教授

李建民教授，北京中西医结合医院肾内科主任医师，医学博士，北京中医药大学博士生导师。临床上擅长运用经方治疗肾病、糖尿病、糖尿病肾病等疾病。今天，杨格总结了李建民多年来对厥阴病的认识和应用经验，与广大中医分享，以期为诊疗带来思路和启发。

01

厥阴病提纲和实质讨论

历代医家对厥阴病的病纲、主方、病机、病位、病性有诸多争议。民国时期著名的《伤寒论》陆说，三三三六零& quot《伤寒论》与厥阴病& quot变成了一个永恒的谜。里面只有四篇文章，除了第一篇有提纲，其余三篇略显不清，无从考证。李教授根据各学派的观点和临床实践作了精辟的分析：

1厥阴病提纲解惑

厥阴是病，解渴，用气直击心脏，心里发烫，饿了不吃，吃了呕吐，好处无穷。

《医宗金鉴》认为& quot这厥阴病的大体轮廓也。大家在伤寒、刘渡舟时，总是同意把这篇文章作为厥阴病的提纲。常春闫红臣认为六经纲要是六经疾病特点的高度概括。但各经络的疾病大多比较复杂，以病为因，以病为标，主证与或然证。所以大纲只能根据主要证候的特点来概括，不可能把这个经络里的所有疾病都归纳到大纲里。他举例说明& quot阳明虚寒证是阳明病的内容之一，但《阳明病大纲》仅概括& quot胃虚& quot而且不涉及胃寒。因此，他认为& quot厥阴病纲要不能面面俱到& quot，而厥阴就是阳气充盈的阴，寒热杂则体现了厥阴的这一主要特征，所以以326条为纲是合理的。

2理解“实则少阳，虚则少阴”之说

《素问六微旨大论》 : & quot厥阴之上，风主之，中见少阳。"《伤塞论》厥阴病第379条3360呕吐发热，小柴胡汤为主方。

在中国传统医学中，有这样一句话& quot事实上，阳虚导致厥阴& quot，还有柯云波对：“然厥阴主肝，而胆藏肝内，则厥阴热证，皆少阳相火内发也。要知少阳厥阴，同一相火，相火入于内，是厥阴病；相火出于表，为少阳病。".的评价

3厥阴病实质讨论

热证本质上代表了成武子、陆九之、游在景、柯云伯。寒症代表，有钱就来等。冷与热的代表人物有、舒等人。在现代，以刘渡舟先生为代表的大多数人认为厥阴病的本质是寒热错杂六经纲要& quot诸如此类。

厥阴病的病机重在本虚耦合，滋生虚实相关。厥阴病是疾病的最后阶段， & quot阴平阳秘偏，阴阳两虚& quot。厥阴病本虚：真阳虚衰、阳不生阴、阴不敛阳，阴阳俱虚。厥阴病标实：或虚寒内生、或虚热内生，错杂与“本虚”偶联。病位：足厥阴经、腑证，或在经，或在腑，或经腑同见。病性：足厥阴经腑阴、阳、气、血各有偏衰不同，足厥阴经腑寒、热、虚、实各有偏生不同。

02方剂解析及临床运用

1乌梅丸

第三百三十八条：伤寒，脉昏而晕厥，至七月八日，皮肤发凉，人狂躁而无喘息，此为隐匿性晕厥，非晕厥。晕倒的人应该呕吐。它让生病的人安静，但当他累了，它是冷藏。蛤蜊上到横膈膜的时候很烦，但是停了一会儿，拿到食物就吐，但是也很烦。当他们闻到食物发臭时，他们应该呕吐出来。对于那些有晕厥的人，吴梅丸是主要的一种。还有九立方主。

结合证纲可将丸的规定作为厥阴病轻症证纲，临床上可用于治疗浮阳症状，如胃脘痛伴牙龈肿痛、口舌生疮，或丸伴阴虚证候

综合考虑，厥阴病出现：篇& quot出汗，热量不会消失，但如果身体受到压力，就会发生感冒& quot，这就是厥阴病肝肾阳虚，阳亢阳虚的现象。借用少阴病篇四逆汤或通脉四逆汤回阳救逆。但霍乱《伤寒论》第390条，若呕吐持续时间较长而昏厥，则以通脉四逆汤加朱丹汤为主治疗。文章提出，肾阳为元阳之根，肝阳较弱，可通过补肾阳方药达到温补肝阳的治疗目的。上热（虚热为浮阳之候）下寒（肝肾阳虚、虚寒内生）胃脘痛、或伴有日久下利之证。

3肝肾阳虚、肝肾阴虚俱在，伴有浮阳上越、相火内生之疾为病机。

《伤寒论》第357条：

喻嘉言谓:“寸脉沉面迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟，故虽于足厥逆、下部脉不至、泄利不止，其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利、唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验，所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出而错杂之邪尽解也”。麻黄升麻汤主之。辨证要点:伤寒表里不解，上热下寒，症见咽喉不利、腹泄、手足逆冷、脉沉迟者。关键病机:肺热脾寒、气机不畅。(肺部感染伴有腹泻可能是最简约的病例)方解:麻黄、石膏、甘草以疏表，发越郁阳桂枝、白芍以调和营卫升麻性味辛寒，功能升阳，清热解毒知母、黄芩以清上之肺热白术、干姜、茯苓以理中汤温脾阳，兼温肠之下寒天冬、玉竹性味甘平，以滋阴清热当归以养血，且以防发越之弊也。

4●吴茱萸汤

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》243条:“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治》309条:“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》378条:“干呕叶涎沫头痛者，吴荣萸汤主之。"

《金镜内台方议》论吴茱萸汤:干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内盛也。烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受也。此以三者之症，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能调和诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。临证吴茱萸配干姜，剂量15-30克，不对等，治疗顽固性腹泻，大便稀薄、次数多。

吴茱萸汤治疗三阴虚寒证要素分析

临床如何辨识吴茱萸汤证？吴茱萸汤治疗三阴虚寒证：均伴有舌体胖大而厚、齿痕、苔白腻水滑为主。食谷欲呕:朝食暮吐为主，胃脘痛或病满不适、伴有饮食不适。吐利，手足逆冷，烦躁欲死:吐不消化食物、下利稀薄伴不消化食物残渣，或晨起腹污，一天数次不等，手足逆冷，心烦欲死。干呕、吐涎沫、头痛：巅顶头痛、口吐涎沫(口水多)、干呕或朝食暮吐。以上三证虽然分述三阴虚寒，实乃本质为肝脾肾脏腑虚寒内盛，肝脾肾三阴经脏偏重不同，临床表现不一。临证所见，但见一证便是，不必悉俱。

李建民教授认为仲景《伤寒论》厥阴病以足厥阴病之病变“厥、呕、哕、利”四大证，为临证寒、热、虚、实变化与脏腑阴、阳、气、血本虚偶联变化，“寒热错杂”之偏移偏重中学医学辨识为主线，贯穿足厥阴经辨证论治整个过程。尊重仲景原著思想，学会中医经典思维，落实临床实战应用融合医理是我们基本责任。看完李教授的经验，您有哪些收获呢？欢迎在文末留言。