很多人都有疑问：为什么有的肺癌患者肿瘤小于2 cm就失去了手术的机会？而且有的肿瘤长到7-8 cm以上没有转移，可以成功切除。机理是什么？如果找出这一规律，能否提高肺癌的诊治水平？

我们先看两个病例，对比并思考一下

老人第一次来医院是因为咳嗽胸闷，肿瘤9.0cm，这主要是因为肺癌早期症状隐匿，往往被忽视，以至于第一次就诊时约70%的肺癌患者都是中晚期，所以(数据来自复旦大学附属中山医院，白教授的研究报告)。

然而，这位老人属于少数幸运者。肿瘤长9厘米，但没有转移。他被成功切除，并在手术后接受了标准化化疗。目前一年多没有复发。

肺癌的5年生存率一直很低，大约仅有8-13%，最近几年随着治疗技术的进步，5年生存率提升到了19.7%

这位57岁的女士不够幸运。右侧小肺癌不到2厘米，但她已经腰椎骨转移，失去手术机会.

幸运的是，她的基因测试呈阳性，目前正在接受针对性治疗。

都是肺癌，为什么有些还很小就发生转移？

我不懂风水，学校老师也没教过，不敢问。但从病理学和影像医学的角度，还是能找到一些有价值的线索。

首先，我们需要知道，病例2，小肺癌才1.7厘米，骨转移.

1.癌性淋巴管炎和淋巴结转移，表现为肺门、纵隔多发肿大淋巴结，肺内网格状阴影等。

2.粟状转移或多发结节状转移，表现为双肺大小不等的结节状阴影；

上图老人肺部多发结节状转移瘤，白色转移瘤如冰雹或乒乓球，晚期。

3.叶间胸膜转移，表现为胸膜多发性结节状增厚(一般6个以上)；

4.远处转移，如脑转移、肝转移和骨转移。

哪种类型的肺腺癌容易转移呢？

1.肺腺癌常见哪些形态转移？容易侵犯胸膜，沿胸膜血管系统(主要是淋巴管)转移。

比如这位女患者只有39岁，右下肺不规则实性结节。穿刺病理确诊肺腺癌，只有2.1厘米，但是已经发生了胸膜转移，而且因为太靠近胸膜，已经发生了胸腔积液(癌性胸腔积液)，靠近胸膜的实性腺癌.

癌细胞像靠着一条高速公路一样，兵力运输很方便，容易早期扩散。

(1)叶间胸膜转移几乎仅见于有几个知识点可以证明上述观点：.肺腺癌

(2)原发病灶均贴近胸膜，或者靠近胸膜并出现胸膜凹陷征；'s存活率的计算来自于2011年的文献，所以在伴有胸腔积液的胸膜转移，平均生存期仅为13个月；而干性胸膜转移（胸膜可见多发转移结节，但无胸腔积液），平均生存期为38个月。,自从靶向治疗和免疫治疗诞生以来，这种存活率得到了极大的延长；

(3)胸膜附近的小实性肺癌或混合磨玻璃样肺癌，被胸膜牵拉或远距离附着于胸膜，提示有胸膜侵犯的风险。而纯磨玻璃的结节状病变，即使附着在胸膜上，一般也不会侵犯。如下图：

该患者右肺囊性病变靠近小叶间胸膜，大于3cm，周围为纯磨玻璃密度，提示肿瘤高度分化，癌细胞在壁上生长。手术和病理证实，不包含靶向治疗的病例已随访多年无复发。

微浸润肺腺癌，没有侵犯胸膜，

从案例统计来看，2.肿瘤的病理成分和分化程度,喜欢下图：

中分化腺癌更容易发生双肺粟粒状转移

肺癌低分化生长有两种方式：实性生长和微乳头生长。3.重点强调微乳头腺癌

Nitadori的研究发现，如果肿瘤含有5%以上的微毛细血管成分，即使小于2 cm，术后复发转移的概率也会显著增加(比例为23.8%: 11.4%，约高出一倍)。2014年，I期的微乳头型肺腺癌5年生存率大约为79%，而非微乳头型为93%，差异明显！.《中华肿瘤学杂志》对此进行了报道

为什么中分化腺癌容易粟粒状转移，低分化（微乳头型）腺癌更容易复发和转移，生存期短呢？

这是2015年世卫组织肺癌

伴有气腔内播散的小肺腺癌，通常需要扩大切除范围减少复发几率，这一点同样适用于I期的肺鳞癌。

上图是存在气腔内播散的肺鳞癌，箭头所指就是转移到周围肺组织内的癌细胞小分队，单兵作战力强，像狡猾的斥候一样四处建立殖民地不断繁殖癌症部队。见到这种病理成分，需要手术医生扩大切除范围，甚至配合术后化疗降低复发风险！

我们有条理地梳理一下知识点：

1.在各种病理类型的肺癌中，微乳头腺癌（低分化）最容易发生气腔内播散，而在贴壁生长（高分化）的腺癌中少见；

2.对混合磨玻璃结节的肺癌，实性成分越大，提示发生气腔内播散的几率越高，但总体低于实性肺腺癌（因此恶性的实性肺结节更可怕一些，需要尽早处理）；

3.对肺鳞癌和神经内分泌癌，同样是低分化者更容易发生气腔内播散；

4.目前对于癌细胞的气腔内播散研究处于起步阶段，尚不够成熟，还亟待更多有价值的研究，找出癌细胞的内部规律，从而优化治疗方式。

最后，基因突变和肺腺癌有什么关系？

研究发现，中高分化肺腺癌，EGFR阳性更高一些，口服一代TKI疗效显著高于低分化者，并且更容易发生T790m突变。

低分化肺腺癌EGFR阳性率低，并且容易短时间内发生耐药，但ALK重排阳性率高，尤其是年轻的进展期肺腺癌患者。

基因突变与肺腺癌的关系，也还有很多的研究方向值得探索。

最后强调一句：早期肺癌可以治愈！低分化肺腺癌患者也同样有奇迹发生！上帝的手缝里有空隙，爱拼才会赢！

我是影像科豪大夫，分享小病例，传递正能量，欢迎关注！

本文涉及知识点比较零乱，如有疑问，可在留言区留言。

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本文参考文章：

1.实性肺腺癌精准影像诊断，黄勇，胸科之窗，2019.7

2.靠近肺外围的肺腺癌的一些胸膜改变征象，影领学院，2018.1

3.腺癌气腔播散的病理、影像与临床意义，黄勇，肺部影像联盟，2019.6

4.肺腺癌精准影像诊断分析，黄勇，王兆宇，肺部影像联盟，2017.1