[ 根据2.0版分组方案，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，医保经办机构按季度或月组织专家审核评议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。 ]

近期，国家医保局发布《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（下称“通知”），DRG/DIP的分组方案走入2.0时代。

8月3日~4日，国家医保局举办了多场有关DRG/DIP付费2.0版分组方案的解读会。

随着改革深入，针对部分“异化”的医疗行为，医院管理方式如何改变？新版分组方案能否充分满足临床诊疗的复杂性？DRG/DIP中的费率、点值“缩水”的现象是否普遍存在？在解读会上，专家、地方医疗机构管理者和政府人士对这些问题进行了深度探讨。

消除医院收治复杂病人的后顾之忧

相较于按项目付费，DRG/DIP付费有利于引导医疗机构管控成本，推进医疗费用和医疗质量“双控制”。

其中，参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的（一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍），定义为费用极高病例，即高倍率病例。罕见病病人、老年疑难重症患者治疗难度大、用药费用高，往往属于此类病例。出于控费考虑，部分医疗机构在收治该类病人时存在一定顾虑。

根据2.0版分组方案，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，医保经办机构按季度或月组织专家审核评议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。

“这对医院是非常大的利好，消除了医院收治复杂病人的后顾之忧。”广东省人民医院副院长袁向东以主动脉夹层举例，一名高龄且合并多种基础疾病的主动脉夹层患者，整个手术下来将近花了45万元，按照DIP支付方式，医保支付约30万元，但将该病人列为特例单议病例之后，15万元差额得到了补偿。

第一财经记者此前调研了解到，过去，对于特例单议制度，医生群体往往存在两大顾虑：其一，特例单议病例占总病例数比重少；其二，申报通过率不高。

国家医保局医保中心副主任王国栋表示，尽管目前该机制在各地落地执行情况存在差异，但申请和通过的比例普遍较高。同时，2.0版分组方案提出的比例标准大体能够满足各地医疗需求。

例如，在天津，去年第二季度当地特例单议申请占DRG出院病例的5.86%，申请通过率大约为92%，当年该市特例单议申请占DIP出院病例的1.95‰，申请通过率达到99％。同年，上海市特例单议申请占DIP出院病例的1‰左右；广西占比则在4.6‰左右。

据江苏省无锡市医保局医保中心主任魏小雷介绍，2023年，无锡的特例单议费用占比达到5.43%，“应该说它很有效地解决了医疗机构收治疑难重症的后顾之忧。”

如何应对点值“跌跌不休”

伴随医保支付改革推进，DRG/DIP的费率/点值“跌跌不休”的现象受到广泛关注。

费率和点值可以理解为DRG和DIP付费中病组（种）分值的“单价”。比如通常情况下，DIP一个点值对应几十元到百元不等，而一家三级医院一整年服务量大约在1000万~2000万点。费率或点值的下降，会导致医院医疗收入减少，医院运营压力增加。

而产生该现象的原因，可能是区域医保基金的“盘子”缩小（分子变小），也可能是因为区域医疗服务量增加（分母变大）。

首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍介绍，点值“跌跌不休”在部分地区确实存在，但并非普遍现象。“其实医保基金的支付总额没有减少，也就是说医保基金总共有多少可支付的（资金），它都支付出去了。”

换言之，区域实际DRG总权重（或DIP总分值）增加较快，大于原来区域预算的DRG总权重（或DIP总分值）。在分子稳定的情况下，分母越来越大，导致比值下降。

至于区域医疗费用增长，应亚珍认为，有客观的、合理的因素，也与临床上一些不合理、不合规的原因有关。

从需方来看，应亚珍说，随着患者对于医疗服务质量要求越来越高，他们希望去更好的医院、用更好的新技术、吃更好的药，这些客观上均会带来医疗费用的增长。

从供方来看，应亚珍说，医疗机构使用新技术、新手段，是合理的；但另一种情况是，为了在区域住院医保总额预算的“盘子”里，获得更多的分值，医疗机构可能会“多做一些住院病例”。在患者基数增加的背景下，即使平均费用下降，医疗机构也能够获得更多收入。但过高的住院率和医疗机构盲目“冲点”的行为，会导致DIP点值“缩水”。

针对此类医疗机构“抢分值”“争蛋糕”现象，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，亟须完善医疗机构的出入院标准。

“现在我们的平均住院率超过20%，职工医保的退休人员住院率接近50%，即每两个退休人员，就有一个人要住院治疗，这个比例可能确实太高了，也不符合现在整个社会的健康水平。”黄心宇说。

从国际对比来看，应亚珍援引数据说，2010~2019年，OECD国家住院率平均水平基本维持在14%左右，而我国住院率增长最快，并处于较高水平。

站在监管的角度，应亚珍还提到，首先，医保部门在制定区域总额预算时，应该将资金分配好。比如，要考虑区域内患者在异地住院的情况，以及这种情况占区域住院医保预算“盘子”的多少。

由于医保基金总额预算管理，异地直报患者人数增加，将减少区域内住院医保基金金额。

其次，地方医保部门应该加强过程管控。应亚珍说，医保部门要加强中间环节的动态监管，包括实施月度、双月度和季度精准化分析，以评估当前区域内医疗机构的医疗行为是否规范、合理，各家医院DIP总分值到什么程度了，并将结果及时通报医院方。

“从各地的经验来看，这样做是有效的，医院都会有所反应。因为如果大家都冲分值的话，最后的结果就是点值下跌。”应亚珍说。

当前，已有一些医院管理者意识到盲目“内卷”，会导致点值“跌跌不休”。然而，他们对于放缓“冲点”的步伐，也顾虑重重——在同一医保统筹区内，如果其他医院还在“内卷”，放缓“冲点”的步伐会不会吃亏？

“这就需要地方加强监管，防范风险并提高惩戒力度。”应亚珍说。

她还表示，从长远来看，遏制“点值下跌”的现象，需要体制机制的改革，推进分级诊疗。“不能让所有病人都往大医院挤。这样总体医疗费用才能够降下来，医疗资源的消耗总体才能更加合理。”