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2024年06月12日 01时39分38秒

肿瘤和心血管疾病是全球发病率和死亡率最高的两大疾病。2024年2月，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）公布了2022年全球最新癌症统计数据，数据显示2022年全球新增癌症病例数达到2000万例，死亡病例970万例；2022年中国癌症新发病例482.47万，死亡病例257.42万，肿瘤治疗负担仍然呈持续上升态势。细胞毒性抗肿瘤药物、分子靶向药物和免疫治疗药物等新药的不断涌现，为肿瘤患者带来了生存获益，然而,这些治疗产生的毒性可能对患者产生短期或长期的不良影响。一项关于影响肿瘤患者生存调查的研究结果显示，肿瘤导致死亡的人数逐年减少,而死于非肿瘤原因的人数逐年增加。而死于非肿瘤原因的肿瘤患者中,心脏病是主要原因。因此，与肿瘤治疗相关的心血管毒性是肿瘤患者治疗和管理中最大的挑战之一，我们不容忽视，这也是肿瘤心脏病学这一概念的主题所在。

肿瘤心脏病学以研究与肿瘤相关心血管疾病的危险因素、机制、预防和干预，包括肿瘤治疗过程中产生的一系列心血管疾病为主。其定位主要包括:①抗肿瘤治疗引起的心血管毒性；②肿瘤合并心血管疾病;③肿瘤与心血管疾病的共同危险因素与干预;④心脏占位病变(良性与恶性)。抗肿瘤治疗(包括化疗、靶向药物、免疫治疗和放射治疗)所带来的心脏功能改变，如心脏损伤、心肌病和心力衰竭均为肿瘤治疗相关心脏功能不全(CTRCD)。心血管毒性风险在肿瘤治疗期间是一个动态变量，预防的最佳时机是在肿瘤治疗前，因此对所有接受潜在心血管毒性风险方案的肿瘤患者进行基线风险评估，对已发生心血管疾病的患者进行二级预防，进行全程心血管系统监测，提供个体化的防治措施，降低肿瘤罹患CTRCD的风险，共同改善肿瘤及心血管疾病的结局十分重要。

那么，应如何做好肿瘤治疗相关心血管毒性的管理?主要有三部分：治疗前的风险评估和预防、治疗中的监测和治疗，以及治疗后的监测和随访。

1．?治疗前：风险评估和预防

在肿瘤治疗开始前，应由肿瘤科医师进行全面的肿瘤心脏病学评估，评估心血管毒性的基线风险，指导患者保持健康生活方式。存在风险因素者建议肿瘤心脏病团队多学科诊疗再次评估，权衡治疗获益与风险后决定是否进行心脏保护治疗及更换低心血管毒性替代方案。肿瘤治疗相关心血管毒性风险因素主要有：使用潜在心血管毒性抗肿瘤药物，胸部放疗（纵膈、左胸部），冠心病、心绞痛、严重心律失常等心脏疾病史，合并高血压、糖尿病、血脂异常、慢性肾病、血栓性疾病等基础疾病，以及吸烟、酗酒、肥胖、久坐等。根据风险因素，可将肿瘤治疗相关心血管毒性分为低危、中危、高危三层。

不同类型抗肿瘤药物的心血管毒性表现不同：（1）蒽环类药物常表现为心力衰竭，且与累积剂量相关：多柔比星累积剂量≥400mg/m2时，心血管毒性发生率约1-10%。多柔比星累积剂量≥500mg/m2、表柔比星累积剂量≥900mg/m2，心血管毒性发生率＞10%。（2）氟尿嘧啶类的心脏毒性仅次于蒽环类，常表现为心肌缺血或心肌梗死，心血管毒性发生率＞10%。（3）抗细胞微管类药物紫杉醇治疗后心脏毒性发生率约5%，可引起心律失常，以心动过缓、期前收缩、束支传导阻滞等为主。多西他赛治疗后偶有低血压、窦性心动过速、心悸发生。（4）抗血管生成靶向药物，如贝伐单抗、雷莫西尤单抗、索拉非尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、仑伐替尼、培唑帕尼、阿昔替尼、卡博替尼、凡德他尼等常见的心血管毒性为高血压，发生率＞10%。（5）免疫检查点抑制剂心脏不良事件虽然不常发生，但是具有高致死性的特点，其中心肌炎的致死率高达40-50%，需早发现早治疗。

由此可见，提前预防、全程监测抗肿瘤治疗过程中的心血管系统功能极为重要。（1）蒽环类药物心脏毒性预防策略包括限制或降低最大累积剂量、改变给药方式、改变剂型（使用多柔比星脂质体）、应用心脏保护药物（如右雷佐生）等。其中，多柔比星脂质体是ESMO和ASCO指南一致且唯一推荐降低心脏毒性的脂质体蒽环类药物，右雷佐生是FDA唯一批准的蒽环类药物心脏毒性保护药物。（2）氟尿嘧啶类药物心脏毒性预防策略包括非氟尿嘧啶类药物替代治疗、应用心脏保护药物（钙通道阻滞剂或硝酸酯类药物）等。（3）抗HER-2靶向药物心脏毒性预防策略包括避免与传统蒽环类药物联用、应用心脏保护药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β受体拮抗剂等。有文献报道，多柔比星脂质体和环磷酰胺序贯紫杉醇联合全疗程曲妥珠单抗和帕妥珠单抗新辅助治疗HER-2阳性乳腺癌研究中，无临床心脏毒性事件发生。

2．?治疗中：监测和治疗

肿瘤治疗相关心血管毒性的诊断和监测方法有心电图、超声心动图、心脏生物标志物（BNP、NT-pro?BNP、心肌肌钙蛋白T/I）、放射性核素显像、心脏磁共振成像等。肿瘤治疗相关心血管毒性需依据患者CTRCD危险分层给予个体化监测方案：（1）接受蒽环类药物治疗的低危、中危患者，于基线、第4周期治疗前、治疗结束后12个月进行超声心动图监测，基线、每2个治疗周期、治疗结束后3个月和12个月进行生物标志物监测，基线、每个治疗周期前、治疗结束后3个月和12个月进行心电图监测。高危患者需每2个治疗周期监测超声心动图、每个治疗周期前监测心生物标志物，基线、治疗结束后3个月和12个月均需监测超声心动图和生物标志物。（2）接受抗HER-2治疗的低危、中危患者，于基线、每3个月一次、治疗结束后12个月监测超声心动图和生物标志物，基线、每个治疗周期前、治疗结束后12个月监测心电图。高危患者，于基线、每3个月一次、治疗结束后3个月和12个月监测超声心动图和生物标志物，基线、每个治疗周期前、治疗结束后3个月和12个月监测心电图。（3）接受免疫检查点抑制剂治疗的患者，亦需完善基线监测，高危患者于第2个治疗周期末或第3个治疗周期前复查超声心动图；第2、3、4个治疗周期前复查心肌肌钙蛋白和心电图，如无异常，延长至每3个治疗周期复查，至治疗结束；如需长期治疗(>12个月)，每6-12个月复查BNP/NT-prBNP和心电图。

在肿瘤治疗过程中出现轻度无症状的CTRCD患者，应考虑在不中断肿瘤治疗的同时应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI）和/或β受体拮抗剂保护心肌;无症状的中度或重度CTRCD及有症状CTRCD患者应进行指南指导下的心力衰竭治疗，若无药物禁忌或药物不耐受，治疗方案需包括ACEI/ARB/ARNI、β受体拮抗剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT-2抑制剂)、盐皮质激素受体拮抗剂，推荐遵循心力衰竭诊疗指南，在心血管医师指导下增加剂量达靶剂量。

3．?治疗后：监测和随访

抗肿瘤相关心血管毒性按照出现的时间，可以分为急性、慢性和迟发性3类，其中迟发性可发生在治疗后数年（平均7年），因此抗肿瘤治疗完成后，也应重视长期随访与治疗。抗肿瘤治疗结束后第1年的心血管评估决定了其是否需要进行长期的心脏随访。无症状的成年肿瘤幸存者在治疗结束后出现新发或持续的异常，需要长期监测和随访。建议所有成年肿瘤幸存者每年均进行心血管风险评估，以优化控制心血管风险，促进健康的生活方式。

作者：复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科?夏祖光