探讨 | 跨省异地就医监管面临4大问题，如何提升监管效率？
近年来全国跨省异地就医规模快速扩大，千万患者从中获益。截2022年底，全国住院费用跨省联网定点医疗机构数量为6.3万家，普通门诊费用跨省联网定点医疗机构8.9万家，跨省联网定点零售药店22.6万家。2022年全年，全国住院费用跨省直接结算568.8万人次，涉及医疗总费用1278.27亿元，医保基金支付762.33亿元；门诊费用跨省直接结算3243.6万人次，涉及医疗费用76.80亿元，基金支付46.85亿元。
随着跨省异地就医直接结算体量不断增长，基金监管的风险和责任也越来越大。为有效防范异地就医欺诈骗保风险，提升监管效率，笔者结合地方实践情况，分析跨省异地就医现状及监管面临的主要问题，并提出行之有效的对策建议，以期为全国异地就医基金监管提供参考。
跨省异地就医的四大特征
就医地主要为大城市和三级医院
随着跨省异地就医结算制度不断健全完善，异地就医结算政策不断落实优化，异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员等四类异地就医人群在备案后即可直接在外省（自治区、直辖市）定点医药机构就医结算。不仅如此，京津冀三地还在区域范围内推行了“就医购药视同备案”政策，无需办理备案手续即可直接享受异地就医结算服务。根据《中国卫生健康统计年鉴》（2021版）和2020年国家异地就医直接结算平台数据，2020年全国31个省（自治区、直辖市）出院人次中跨省异地就医人员的平均比例为2.73%，其中将优质医疗资源更加集中的北京、上海两市作为就医地的占比，分别达到了23.46%和17.68%。
以上海为例，2019年至2021年，全市接收跨省异地就医人次和结算量均呈现出逐年快速增长的趋势（见图1）。其中2021年上海市三级医院门急诊直接结算270.57万人次、总费用9.46亿元；住院直接结算70.46万人次，总费用200.83亿元。从不同等级医院结算情况看，异地就医患者主要流向三级医院，门急诊和住院患者结算人次均超过60%，花费占80%左右（见图2）。
就医人群以中老年人为主，半数系转诊
再看年龄构成及转诊原因。2021年上海接收异地就医直接结算的参保人中，无论门急诊还是住院治疗，异地就医人群主要集中在40岁—59岁和60岁—79岁两个年龄段，占所有异地就医人群的80%左右（见图3）。根据2018年9月—2020年9月苏浙皖三省至上海门诊跨省结算备案信息，四类异地就医备案类型中，异地转诊人员占比47.50%，接近备案总人数的一半。
笔者研究2021年上海跨省异地就医住院总费用排名靠前的病种，发现几乎都是各种恶性肿瘤疾病，且患者占比明显高于上海本地情况。这也在一定程度上说明，来上海就医的异地患者多为大病转诊患者。
次均费用高于本地，医保次均费用持平
笔者还分析了2019年—2021年上海接收异地就医直接结算与本地就医直接结算的门急诊与住院总费用、结算费用、自费费用、次均费用等数据，结果显示：无论是门急诊或住院，总体上异地就医次均费用高于本地次均费用。进一步选取2021年职工医保本地患者与异地就医患者疾病诊断名称相同、总费用排名靠前的10个病种，分析发现异地就医住院次均费用普遍高于或略高于本地就医，其中动脉硬化性心脏病（I25.1）和脑动脉瘤未破裂（I67.1）2个病种费用差异尤为明显，但从医保次均支付费用看，除以上2个病种异地费用明显高于本地外，其余8个病种有高有低，总体次均费用基本持平（见图4）。这说明在多数异地就医患者病情相对复杂的情况下，医疗机构对本地、异地就医采取的治疗手段和药品、耗材器械使用等虽有不同，但次均费用没有太大差别。
违规行为与本地基本一致，项目范围存在差异
2021年上海市医保部门对不同等级医疗机构、不同参保类型的患者就医情况进行监督检查，发现无论本地就医或异地就医，最主要的违规类型皆是收费类违规，占比均为70%左右，具体违规行为包括分解收费、重复收费、自定（套用）标准收费和超标准收费等；其次是支付类违规，占比24%左右，其中最常见的有超医保支付限定、超限定用药、超支付项目范围。
分析本地与异地就医违规金额最高的10个违规项目，发现本地就医的违规行为主要集中在涉及手术材料类（占比48.89%）、抗生素使用（占比22.39%）、康复治疗类（占比19.89%）；异地就医则主要集中在手术类违规项目（占比56.58%）、手术材料类违规（占比25.02%）、治疗/康复治疗类（占比18.40%）。可以看出，异地就医中涉及手术和手术材料的医保违规占大多数。以上数据与异地就医患者类型和疾病诊断治疗等情况相互印证。
通过以上分析，跨省异地就医患者人群多为中老年人，且接近半数选择转诊到大城市的三级医院就医，病情相对复杂，总体上次均费用高于本地。从查实的医院违规行为来看，虽然与本地相比差异不大，但异地就医违规项目多涉及手术及手术材料。因此，开展异地就医监管应考虑使用与本地同样的规则进行筛查处理，同时在检查中重点关注大医院发生的异地手术病例。
跨省异地就医监管面临四大问题
近年来，各地医保部门积极响应国家跨省异地就医监管要求，及时调整工作思路，将异地就医纳入本地医保监管范围，取得一定成效。如上海将异地就医日常化监管纳入本地医保各类监督检查，同时与江苏、浙江、安徽三省探索建立了长三角地区异地就医协查机制。尽管如此，结合异地就医的特征，笔者对异地就医监管进行全链条、全方位分析，认为现阶段异地就医监管工作仍然面临以下问题和困难。
监管权责和激励机制有待完善
我国对异地就医直接结算实行就医地统一管理。从就医地来看，医保部门除了对本统筹区内医保基金使用情况进行监管外，也承担着对定点医药机构为异地参保人员结算医疗费用的监管责任。《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第九条明确指出，医疗保障异地就医的违法行为，由就医地医疗保障行政部门调查处理；仅参保人员违法的，由参保地医疗保障行政部门调查处理。这就意味着，就医地医保部门对异地就医参保人员的违法违规行为尚无处理处罚权。在监管权责有限的情况下，就医地医保部门无法开展全方位监管，存在一定的监管漏洞。从参保地来看，医保部门虽然是本统筹地区基金监管的第一责任人，但对就医地涉嫌违法违规的医药机构并不具备管辖权，不能直接对其进行检查与处罚，对异地就医的监管鞭长莫及。
此外，对于就医地来说，各地缺乏异地就医监管激励机制，开展异地就医监管需要增加监管成本，也会影响当地医药机构的“发展”，再加上异地就医病例复杂而监管难度增加，有些医保部门在现有人力不足的情况下更倾向于把监管重点放在对本统筹区参保人在本地就医时发生的医保基金支出上，对异地就医监管可能存在动力不足。
缺乏异地就医协同监管体系或平台支撑
近年来，国家医保局鼓励地方（如京津冀、长三角、西南五省等）探索异地就医监管，但由于各地医保政策制度各不相同，诊疗项目目录、医用耗材目录也不统一，以及参保地和就医地信息对接尚不充分，无论就医地医保部门还是参保地医保部门都无法全面获取异地就医相关信息（就医地缺少异地就医参保人员在参保地的就医信息，参保地缺少异地就医信息），加之国家医保信息平台相关技术规范和标准还在落地完善当中，目前各地开展异地就医协同监管缺乏统一、规范的监管体系或信息平台支撑，导致监管工作效率偏低、成本较高、难度较大。
手工报销成为监管工作难点
从笔者自身工作经验来看，以往查处的欺诈骗保案件中，异地就医手工报销用假发票或电子发票重复报销的现象较多。随着异地就医直接结算规模不断扩大，不法分子通过线下重复报销、假发票报销的骗保空间被大量压缩，但由于异地就医没有严格规定必须在医院刷卡直接结算等原因，目前还存在不少患者先自费后回参保地报销的情况，一旦有手工报销造假骗保的机会，难免有人钻空子铤而走险。
此外，目前没有规定定点医疗机构应将患者自费就诊的相关信息上传至医保信息平台，而就医地医保部门对于异地自费患者的医疗费用也无权审核。此种情形之下，参保地医保部门只能对异地就医自费患者提供的医疗票据进行手工审核报销，在无线上结算数据的支撑下，其医疗票据的真实性难以判定，往往需要寻求就医地医保部门或医院的协作支持。
就医地监管力量相对不足，大城市监管压力更大
目前，全国省级医保部门通过新设或加挂牌子的方式成立了20家省级专职监督检查机构。其中，上海、天津、北京等地相继组建了医保基金监管行政执法队伍，其他地区则多为辅助执法机构。即使是组建专职执法队伍的城市，监管工作依然压力巨大。以上海为例，市、区两级医保部门专职监管队伍在百余人规模，但面对的全市本地参保人员已超过1900万人。以2021年为例，本地门急诊结算量3.24亿人次、住院结算271万人次，再加上不断增加的异地就医结算量更多涉及大医院具有复杂性疾病（手术占比高）的转诊患者，这不仅对监管人员的综合素养要求更高，其承担的监管工作强度也会更大。
提升跨省异地就医监管效率的对策建议
完善监管权责，建立就医地监管激励机制
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》“属地化”监管原则，通过出台实施细则或政策法规进一步扩展“异地就医实行就医地统一监管”规定内涵，就医地医保部门不仅负责对所辖行政区域定点医药机构涉及异地参保人员的医疗服务行为和医疗费用进行监管与处罚，还要对异地就医参保人员的异常就医行为进行查处。同时，参保地医保部门重点负责异地自费就医费用的审核报销，归集本统筹区参保人员的就医信息（含异地结算和手工报销），并根据就医地监管需要提供相关信息。参保地和就医地医保部门相互支持配合，无缝衔接，实现对异地就医全方位监管。
针对就医地对异地就医监管动力不足问题，建议从国家层面建立健全就医地监管激励机制，激发监管动力，考虑对就医地进行异地就医监管而增加的监管成本予以一定程度的补偿；同时将异地就医监管纳入国家医保局或当地政府考核范围，如在国家医保局考核各地监管绩效时，可将异地就医监管成效作为加分项，以作激励。
建立全国异地就医协同监管体系
为了加强异地就医协同监管，落实就医地和参保地监管责任，实现异地就医监管常态化，建议建立起包括国家异地监管联席会议制度、异地监管联络员制度、异地就医区域联合检查制度、异地就医综合监管制度、异地就医智能监控制度以及异地就医信用管理制度等在内的一系列工作机制。
以国家异地监管联席会议制度为例，由国家医保局牵头，各省（自治区、直辖市）医保局参加，可邀请国家卫生健康委、公安部等有关部门列席，定期召开会议通报异地监管情况，协调解决工作中存在的问题，研究确定不同时期的重点监管内容。各地医保部门根据国家医保局要求，结合地方实际，建立相应制度和操作规范，加强区域深度协作，不断创新监管方式方法，防范异地就医欺诈骗保风险，同时及时将国家层面聚焦的异地就医问题纳入本地基金监管工作重点和飞行检查范围。
加强国家平台异地就医监管数据共享应用
基于国家医保信息平台，由国家医保局组织制定数据共享规则，启动疑点数据跨省核查，探索建立全国自费就医数据库，将患者自费就医数据统一归集应用。各地可根据工作需要，共享并使用国家医保信息平台上异地就医参保人员的参保信息，结合参保地和就医地发生的结算信息，以及卫生健康、公安等部门掌握的相关信息（包括参保人的自费就医信息、行为轨迹信息），并针对异地就医的行为特征和费用特点，不断完善智能监控知识库和规则库，加强事前、事中、事后全过程监管和大数据反欺诈模型应用。同时，推进各地医保信用评价的信息共享，依法依规对异地就医相关定点医药机构和个人实施守信联合激励和失信联合惩戒。随着医保改革不断深入开展，医保统筹层次逐渐提升，国家医保信息平台日渐完善，相信异地就医监管所遇到的信息障碍将会逐步得到有效解决。
引入信息技术和第三方充实异地就医监管力量
当前，各地医保部门普遍存在监管人力不足、短期内增编难度较大的现状，这在相当程度上制约了异地就医监管的有效开展。笔者认为，可通过引入信息技术和第三方力量，在实践中锻炼队伍，提升业务素养，提高监管效率。一是结合异地就医监管面对大城市、大医院、复杂手术病例的基本特征，应用大数据挖掘技术，精准发现问题，提升异地就医行为风险识别、处置与防控能力；二是与商业保险公司、信息技术公司等合作，引入第三方力量缓解监管力量不足，助力医保监管人员加强区域合作，开展联合检查、异地协查，为异地监管提质增效。
原标题：根据就医特点与违规行为特征 有的放矢提升异地就医监管效率
作者 | 耿韬 上海市医保局监督检查所
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 王梦媛 买晓飞
热点文章
• 干货 | 异地就医直接结算常见问题解决方案
• 最新公布！二季度全国跨省异地就医直接结算减少个人垫付394.1亿元
• DIP付费下，如何做好医保基金监管？