合并重症感染，该如何抗栓？ESC和国际血栓与止血学会联合声明
7月13日，欧洲心脏病学会（ESC）血栓形成工作组、动脉粥样硬化和血管生物学工作组联合国际血栓与止血学会，共同发布了关于重症感染患者抗栓治疗管理的临床共识。
共识指出，细菌和病毒感染是重症感染的常见原因。与普通人相比，接受抗栓治疗的心血管患者发生重症感染后，相关并发症风险较高。
感染患者也更容易出现凝血功能障碍，需要根据心血管病、治疗指征、临床状况和预后来调节抗栓治疗。
共识建议，对于接受口服抗凝治疗的患者，当血小板计数低于100×109/L时，应使用肝素，当血小板计数低于30×109/L时应停用肝素。
接受双联抗血小板治疗的患者，应改为单药抗血小板治疗（P2Y12抑制剂或阿司匹林）。当血小板计数低于30×109/L时，阿司匹林单药抗血小板治疗可能更有利。
当血小板计数低于20×109/L时，应停止抗栓治疗，但近期（3个月内）发生急性冠脉综合征的患者除外，可考虑用低剂量阿司匹林。
有多个心血管危险因素和增强因素的患者
1、对于因多种危险因素导致心血管高风险和极高风险而接受低剂量阿司匹林治疗、但无动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）病史的患者，建议维持低剂量阿司匹林治疗，但可能需要根据重症感染病程，以及败血症诱发的凝血功能障碍和血小板减少的程度来进行调整。（推荐强度：3级；推荐强度最高4级）
2、对于心血管高风险和极高风险的患者，根据败血症诱发的凝血功能障碍的严重程度，额外应用预防性剂量或更高剂量（取决于个体出血风险）的肠外抗凝治疗可能是合适的。（推荐强度：2级）
3、对于联合抗栓不合适的某些情况，暂时改用肠外抗凝治疗可能是合适的。（推荐强度：1级）
接受单药抗血小板治疗的患者
1、对于既往有明确心血管病二级预防适应证的患者，新发败血症或重症感染期间建议继续单药抗血小板治疗，除非患者出现败血症诱发严重的凝血功能障碍、血小板计数 ≤20×109/L。（推荐强度：3级）
2、当抗生素与氯吡格雷或替格瑞洛联用，以及质子泵抑制剂与氯吡格雷联用时，建议检查相关药物相互作用。（推荐强度：4级）
3、对于败血症诱发的严重凝血功能障碍（包括血小板减少）患者，建议给予胃肠保护剂治疗，优先选择质子泵抑制剂。（推荐强度：4级）
接受双联抗血小板治疗的患者
1、血小板计数>50×109/L的患者，如近期（最长6个月）发生急性冠脉综合征（接受或未接受冠脉介入治疗），建议继续双联抗血小板治疗。（推荐强度：3级）
2、当血小板计数为30~50×109/L时，继续双联抗血小板治疗可能是合适的，除非凝血功能严重受损或出血风险高。如出血风险高，建议改为单药抗血小板治疗（氯吡格雷或低剂量阿司匹林）。（推荐强度：2级）
3、对于有更严重血小板减少症、大血管事件复发风险更高的患者，继续个体化应用阿司匹林进行单药抗血小板治疗可能是合适的。（推荐强度：2级）
4、当患者接受治疗剂量抗凝药物，或出现更严重的败血症诱发的凝血功能障碍（评分>3分）且凝血酶原时间（PT）>1.4时，继续单药抗血小板治疗（阿司匹林或P2Y12抑制剂，优选氯吡格雷）可能是合适的。（推荐强度：1级）
5、建议检查替格瑞洛和氯吡格雷与抗病毒药物或抗生素的药物相互作用。（推荐强度：4级）
6、建议患者接受胃肠保护剂，优选质子泵抑制剂。（推荐强度：4级）
接受口服抗凝药治疗的患者
1、因预防中风接受口服抗凝药物治疗的房颤患者，如发生重症感染，当血小板计数降至30~100×109/L时，建议改用低中剂量低分子肝素（服用华法林者仅INR<2.0时）。（推荐强度：4级）
2、当血小板计数30×109/L时，建议中断抗凝治疗。对于合并静脉血栓栓塞的患者，应根据感染严重程度以及其适应证是否为近期血栓栓塞事件来调整肝素剂量。（推荐强度：3级）
3、对于1个月内发生静脉血栓栓塞的患者，继续全剂量抗凝治疗可能是合适的，优选低分子肝素，每天两次。（推荐强度：1级）
4、在接受口服抗凝药物治疗的患者中，建议基于正在使用的抗生素和特定抗凝药物，检查药物相互作用。（推荐强度：4级）
5、对于败血症诱发严重凝血功能障碍的患者，建议给予胃肠保护剂治疗，优选质子泵抑制剂。（推荐强度：4级）
6、对于有长期华法林治疗适应证的患者，建议住院期间加强INR监测，或改用肝素。（推荐强度：3级）
7、对于ASCVD高风险和极高风险的患者或既往ASCVD患者，建议接种流感疫苗。（推荐强度：4级）
8、对于ASCVD高风险和极高风险患者或既往ASCVD患者，加强疫苗接种可能是合适的，以降低重症感染及随后可能出现的败血症诱发的凝血功能障碍风险。（推荐强度：2级）
在该共识中，重症感染根据第三版脓毒症与脓毒性休克定义的国际共识来定义。
根据败血症诱发的凝血功能障碍评分对凝血功能障碍严重程度进行分级（下表）。
既往研究报道，对于达到败血症诱发的凝血功能障碍标准的患者，抗凝治疗有益。
来源
Management of patients on antithrombotic therapy with severe infections: a joint clinical consensus statement of the ESC Working Group on Thrombosis, the ESC Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, and the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Eur Heart J, 13 July 2023
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