今天起，医保基金使用的监管迎来一次根本性转变。一些曾经游走在灰色地带、难以定性的行为，如今有了明确的法律“红线”。

1200亿元——这是过去五年各级医保部门追回的医保基金总额，平均每天超6500万元。数字背后，是监管力度的持续加码，也是欺诈骗保手段的不断翻新。

当“车接车送”成为诱导住院的手段，当“回流药”在暗网中流转，当一张医保卡被多人冒名使用，监管部门该如何精准打击？4月1日起正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（下称《实施细则》），给出了答案。

倒卖“回流药”明确入罪

追溯码成“杀手锏”

“车接车送诱导住院”“药贩子倒卖回流药”“医生违规协助冒名开药”……这些过去让监管部门头疼的难题，如今都有了明确的定性。

国家医保局相关负责人表示，在基金监管实践中发现，有些药贩子同时拿着十几张医保卡去医院开药，有些医生不看任何个人信息，也不看有没有委托证明，直接就开了。

针对这一顽疾，《实施细则》将倒卖医保药品列入重点打击范围。新规明确，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品后非法收购销售的，可认定为欺诈骗保；医务人员明知他人以骗保为目的冒名或虚假就医购药，仍然协助开药的，同样可认定为欺诈骗保。

对个人而言，长期或多次向不特定对象收购、销售医保药品，或超出合理数量购药并转卖，都可认定为存在骗保目的。

在此过程中，药品追溯码被明确为医保部门执法取证的依据。国家医保局日前透露，目前已归集药品追溯码超1000亿条，这意味着每一盒药的流向都将可被追踪，从源头上斩断“回流药”的黑手。

监管实行“驾照式”记分

新规的另一大看点，是医保监管不再只盯着医疗机构，而是直接管到了“人”。

自2025年起，国家医保局已全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”对相关责任人实行分级分类管理。记分达到9分，暂停支付资格2个月；10分暂停4个月；11分暂停6个月；达到12分则终止医保支付资格，1年内不得重新登记备案。

国家医保局日前明确，2026年将加快实现记分信息全国联网，并鼓励定点医药机构将人员记分与绩效考核、职称晋升、评先评优等挂钩。这意味着，记分不再只是医保部门内部的数据，而是将切实影响医生和药师的职业发展。

破解“主观故意”认定难题

在以往的欺诈骗保案件办理中，如何证明行为人的“主观故意”一直是执法难点。医疗机构或医生常以“我不知道这是骗保”为由进行辩解。

针对这一难点，《实施细则》给出了明确界定：坚持客观行为推定原则。即存在违法行为的，即推定其存在主观过错，除非当事人有证据证明自己没有过错。

新规明确，车接车送、减免费用、赠送米面油等方式诱导患者住院，同样属于骗保范畴。这意味着，医疗机构不能再一边搞“车接车送”，一边辩称“我们只是为了方便患者”。

针对部分机构试图通过主动解约来规避查处的问题，细则也堵上了这条路：申请解除或不再续签医保服务协议之前，必须先处理完毕涉嫌违法违规使用医保基金的行为。

大数据加持

随着医保支付方式改革深化，按病种付费基本实现全覆盖，但新的违规手段也随之出现，如通过篡改病例分型、虚增诊疗复杂度等方式“高套病种”。

《实施细则》在制度层面作出回应，明确将此类行为认定为“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。

除了制度完善，技术手段也在同步跟进。国家医保局已建立起事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”，通过大数据和人工智能技术，开发了数十种监管模型。

“医保基金监管的目的不是为了处罚，而是为了更好规范基金使用行为。”国家医保局相关负责人表示，事前提醒系统由医保部门直接建设，定点医药机构可以免费接入使用，医务人员在开药过程中一旦出现违规行为，系统会及时发出提醒和预警，将问题消灭在萌芽状态。

既“亮剑”

也留出纠错空间

在高压监管的同时，《实施细则》也体现了“温度”。根据细则，违法行为轻微并及时改正、没有造成危害后果的，不予行政处罚。初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。

国家医保局在发布会上表示，一家定点医疗机构被查实存在一般违法违规行为，但造成的基金损失较小，且通过自查自纠及时主动退回了基金，也没有造成重大社会影响，这种情况可以不予行政处罚。但如果两年内曾因同一性质问题被处罚过，再犯就不属于“首违慎罚”的范畴，应当严肃处理。

国家医保局明确表示，医保基金监管正从“事后追回”走向“全链条、全流程”的日常管理。这份《实施细则》的落地，正是这一转型的关键一步。

作者：张雪