近几十年来，减肥药物在疗效与安全性方面取得了实质性的进展，目前已有多种药物能够实现持续减重并改善多种肥胖相关疾病及并发症。目前我国共有五种药物获得国家药品监督管理局批准用于成年原发性肥胖症患者减重治疗，包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽。然而，在临床肥胖管理中，药物的不合理使用现象比较常见。

为了规范减肥药物的使用，近期美国糖尿病协会（ADA）肥胖协会制定了基于全面证据的成人肥胖症药物治疗指南。

指南强调，在选用减肥药物时，应遵循以患者为中心的原则，基于现有最佳证据，由医患共同决策；应优先考虑最可能实现并维持预期治疗目标的药物，同时需权衡费用、可及性、耐受性、不良反应风险及患者个人偏好等因素；为达到健康目标，减肥药物应与营养干预、身体活动及行为疗法联合应用。此外，在临床条件允许的情况下，应尽量减少使用可能导致体重增加的其他疾病治疗药物，尤其是成人肥胖患者。

多种药物可增加体重

因此，在临床条件允许且合适的情况下，应避免为肥胖症患者开具有增重风险的处方药物，优先选择无增重风险的替代方案。例如在治疗高血压时，应优先考虑血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂和利尿剂等对体重无明显影响的药物。但需注意，若有增重风险的药物对实现特定疾病治疗目标（如高血压患者的血压控制）非常必要，医务人员仍应遵循临床需求进行处方。

对于已在使用有增重风险的药物的肥胖患者，医务人员应评估减少剂量或更换无增重风险替代药物的临床可行性。若可行，应与患者共同商讨调整用药方案，全面权衡所有治疗选择的获益与风险。需特别注意的是，停用有增重作用的药物并非一定会导致体重下降。对于必须持续使用有增重风险的药物的患者，配合使用减肥药物可能有助于实现疾病治疗与体重控制的双重目标。

表1 可增加体重的药物及其替代选择

注：*：替代药物与体重减轻相关，无此标注的替代药物被视为对体重无影响。†：短期使用（<12个月）通常对体重无影响，而长期使用则与体重增加相关。

减肥药物治疗目标

指南指出，减肥药物治疗目标应循序渐进且个体化，需基于肥胖的严重程度、肥胖相关疾病与并发症以及患者的需求、生活环境和偏好来制定。

对于接受减肥药物治疗的成人患者，体重较基线持续减轻≥5%，可能会带来具有临床意义的健康获益。在管理多种肥胖相关疾病或并发症时，应争取达到体重持续减轻≥10%的目标。在某些情况下，可能需要将体重减轻≥15%，以获得更大的益处。

研究表明，通常体重需要维持减轻≥10%才能获得最佳的心脏代谢获益，能从此程度减重中获益的肥胖相关疾病和状况包括：伴有中重度肝纤维化的代谢功能障碍相关脂肪性肝炎、射血分数保留的心力衰竭、膝关节炎等。在某些情况下，可能需要减重≥15%才能获得临床益处，比如肥胖伴中重度阻塞性睡眠呼吸暂停。

减肥药物选择

1、无肥胖相关疾病或并发症

对于无肥胖相关疾病或并发症的成人肥胖患者，建议将减肥药物纳入治疗计划，以促进体重减轻、防止体重进一步增加并降低肥胖相关疾病及并发症发生风险。

在单纯生活方式干预实现体重减轻3%的基础上，纳曲酮-安非他酮、利拉鲁肽、芬特明、奥利司他可额外减重<5%，芬特明-托吡酯可额外减重5%~10%，司美格鲁肽、替尔泊肽可额外减重>10%。

2、有肥胖相关疾病及并发症或高风险

指南指出，对于已有肥胖相关疾病及并发症或高风险的成人肥胖患者，应在初始治疗阶段即将减肥药物作为综合治疗方案的一部分（图1）。

图1 有肥胖相关疾病及并发症或高风险的成人超重/肥胖患者的减肥药物选择

（1）伴糖尿病前期：应优先选择已证实可有效预防进展为2型糖尿病的减肥药物，包括替尔泊肽和司美格鲁肽。

（2）伴2型糖尿病：首选减肥药物应为胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，司美格鲁肽和利拉鲁肽）或葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/胰高血糖素样肽-1双受体激动剂（GIP/GLP-1RA，替尔泊肽），因为这些药物兼具减重与降糖疗效。若无法使用上述首选药物，可在权衡风险与不良反应后考虑其他具有明确降糖效果的减肥药物。

（3）伴原发性高血压：应优先选择已证实具有降压获益的减肥药物，包括替尔泊肽、司美格鲁肽和奥利司他。

（4）已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病：治疗计划应包含已证实具有心血管获益的GLP-1RA（司美格鲁肽），或可潜在降低心血管事件风险的GIP/GLP-1RA（替尔泊肽）。

（5）伴射血分数保留的心衰：治疗计划应包含已证实可改善心衰相关症状或减少心衰事件的GLP-1RA（司美格鲁肽）或GIP/GLP-1RA（替尔泊肽）。

（6）伴中度或晚期肝纤维化的代谢功能障碍相关脂肪性肝炎：治疗计划应包含已证实或可能对该病有益处的GLP-1RA（司美格鲁肽）或GIP/GLP-1RA（替尔泊肽）。

（7）伴中重度阻塞性睡眠呼吸暂停：应优先选择已证实可改善睡眠呼吸暂停的减肥药物（替尔泊肽）。

（8）伴中度骨关节炎：应优先选择可能改善骨关节炎症状的GLP-1RA或GIP/GLP-1RA，司美格鲁肽、替尔泊肽和利拉鲁肽可能有助于减轻疼痛。

如患者对当前减肥药物治疗应答不佳，应考虑下列强化治疗方案：（1）增加当前药物剂量：在不超过批准最大剂量的前提下，增至可耐受的最高剂量；（2）换用作用机制不同的减肥药物；（3）药物治疗结合强化行为干预或结构化生活方式计划；（4）联合用药：在现有药物基础上，加用另一种减肥药物；（5）继续当前药物治疗，同时转诊评估代谢减重手术的可行性。

减肥药物的长期管理

指南指出，减肥药物应从低剂量开始应用，根据患者的耐受性和临床应答情况，逐步滴定调整至所需剂量。

达到治疗目标后，应继续使用减肥药物以维持健康获益，因为停药通常会导致体重反弹，并使心脏代谢风险因素或肥胖相关疾病及并发症恶化或再次出现。应在平衡药物疗效、健康获益与耐受性的基础上，决定个体化的维持剂量，维持剂量不一定是获批的最大剂量。

若患者对当前减肥药物的应答不佳，应强化治疗以改善结局。建议将剂量逐渐滴定至最大剂量。若已使用最大耐受剂量，则可考虑换用其他减肥药物、加强生活方式干预、联合使用减肥药物或转诊进行代谢减重手术。

生活方式干预联合减肥药物治疗

指南指出，营养建议应根据患者的个人偏好和营养需求进行个体化制定，可考虑转诊至注册营养师进行专业指导。

对于使用减肥药物的患者，应进行咨询并定期监测，以确保摄入充足的营养，尤其是在体重持续快速减轻的阶段，应特别注意预防蛋白质摄入不足和微量营养素缺乏。同时，应告知患者要保证充足的蛋白质摄入并进行增肌运动，以最大限度地减少伴随体重减轻而发生的肌肉流失。

特殊人群和环境

（1）妊娠期、计划妊娠期间或哺乳期不应使用减肥药物。

（2）育龄期肥胖患者若考虑使用减肥药物，应为其提供避孕方案咨询，并告知部分减肥药物可能对避孕效果产生影响，如芬特明-托吡酯、替尔泊肽。

（3）孕前计划应明确停用减肥药物的时间，并妥善处理肥胖及相关疾病与并发症，为妊娠做好最佳准备。

（4）不建议使用未经美国FDA批准的复合产品，因其成分存在不确定性，会引发安全性、质量和有效性方面的担忧。

（5）若某种减肥药物无法获得（例如短缺），建议在临床可行的情况下换用另一种经美国FDA批准的减肥药物。待原药物恢复供应后，应重新评估恢复使用原药物的适宜性。

临床使用减肥药物的实践考量

指南指出，开具减肥药物处方的医疗专业人员，应充分了解相关药物的疗效、适应证、禁忌证、不良反应、获益及经济成本；在为患者开具减肥药物处方前，医务人员应对其肥胖及相关疾病与并发症进行全面评估；临床机构应为接受减肥药物治疗的患者提供行为与生活方式治疗，或转诊至相关专业人员。

启动减肥药物治疗后，医务人员应在治疗前3个月至少每月安排一次随访，通过评估疗效、处理不良反应及监测健康状况来支持积极的用药行为。可通过远程医疗进行随访，或由治疗团队中的跨专业成员（如注册营养师或护士）执行。

在减肥药物治疗4~12个月期间，应由接受过培训的医务人员至少每3个月进行一次随访，以持续监测疗效与安全性，此后随访频率可降低至每6个月一次。

来源：

[1]Pharmacologic Treatment of Obesity in Adults: Standards of Care in Overweight and Obesity.BMJ Open Diabetes Res Care, JANUARY 13 2026

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