【文/观察者网专栏作者 于龙刚】

近日，成都27岁女子在家门口被人持刀伤害致死案将在成都市中级人民法院公开审理。受害者妈妈告诉记者，凶手父亲竟称：“就这事害我们有家不能回，花钱在外面住宾馆。”

相关话题很快冲上了热搜，舆论普遍谴责凶手家庭的冷血。其实近年来，类似精神病人伤人案件已经引起了大家的关注，而且随着精神障碍患者的数量上涨，精神病患者的诊治和管理也越来越成为困扰国家和社会的一个重要问题。

精神病人照护难，很多家属容易放弃

很多伤人事件都发生在精神病人发病期间，如果遵医嘱规律服药，在病情加重后能够及时送医，不少伤人事件其实是可以避免的。但是，不少精神病人往往难以做到规律服药，由此导致病情反复和加重。

这一方面是因为一些治疗精神疾病的药物有副作用，患者服用后会产生手抖、脚抖、嗜睡等反应，甚至还可能诱发肥胖，这都会影响到患者的正常生活和工作。另一方面，患者本人和家属有比较强的病耻感，在病情发生后没有正确面对，也不愿意让更多的人知道。据精神病防治医生介绍，不少患者一开始病情其实并不严重，规律服药是可以得到有效控制，但很多患者在病情初步好转后会中止服药，从而导致病情反复和加重。

家属是精神病人的监护人，拥有督促精神病人按时服药的责任。但一些精神病人并没有直系亲属，其他人也不愿意担任他们的监护人；还有一些精神病人的监护人年纪过大，监护能力也不强。由于缺乏有效监护，精神病人规律服药也就难以得到保障。

社区工作人员和基层精神病防治医生也会定期电话随访、上门面访，主要了解患者的服药和病情发展情况。但是，社区工作人员事务繁忙，精神病防治医生也多为兼职，因此，电话随访和上门面访有时候难以落到实处，更多还是要依靠家属。

但是，不少家属因为有病耻感，不愿意让他人知道，所以对社区工作人员和精防医生的随访和面访比较排斥和抗拒，有时候还会提供虚假的信息。据精防医生讲述，有的精神病人家属每次电话随访都说的很好，患者规律服药、病情得到控制云云，但上门面访一看，却发现抽屉里一大堆未服用的药物。

由于没有规律服药，病情就容易反复和加重，进而产生一种恶性循环。一开始病情比较轻，中止服药后病情反复和加重。有的精神病人患病长达数十年甚至几十年，家属一开始还抱有治愈的希望，但到后来伴随病情反复和加重，家属的希望逐渐破灭。

此外，精神病人的照护还面临着经济压力的问题。一些家庭因为经济条件的限制，难以承担长期的治疗和照护费用。一些精神疾病的治疗需要长期服药，甚至需要住院，这些费用对于一些家庭来说是沉重的负担。在家庭经济条件有限的情况下，家属可能会选择减少药物剂量或者停药，这同样会导致病情反复和加重。

照护精神病人比较消耗精力和心力，考验耐心和毅力，不少家属一开始还积极治疗、精心照护，但到后来丧失希望，耐心和毅力逐渐磨完，亲情也逐渐消散。到最后一些家属选择放任不管，任由精神病人在外流动；或者把精神病人关起来、锁起来，只提供最基本的一日三餐。据精防医生介绍，在这种情况下，家属基本是已经放弃了。

家属有这样的情绪和做法，很多也确实属于无奈之举，但对于社会来说，家属是精神病人的第一责任人，他们的放弃无疑增加了精神病人伤人事件的风险。而社会上无辜的人因为精神病人监护不力而被伤害，更属无辜。

而且正如本文开头提到的案例一样，监护人失职后，但并未获得与之相匹配的惩罚，这样只会纵容这些监护群体更多散漫和不负责任。

《中华人民共和国民法典》第三十四条规定，监护人不履行监护职责或者侵害被监护人合法权益的，应当承担法律责任。若精神病患者的监护人未履行监护职责，导致被监护人受到损害或侵害他人权益，受害人或被侵害人有权向法院提起诉讼，要求监护人承担相应的法律责任。这包括但不限于赔偿损失、消除影响等。

但在实际中，精神病人家庭往往因为常年治病和照看而经济拮据，再加上用“精神病”作为借口拒不赔付或者履行不力，往往让受害者家庭遭受二次伤害。

而且更严重的是，“精神病”成了免死金牌，甚至一些不是精神病犯罪事件都会想办法证明自己是“精神病”。这种现象更值得我们警惕和杜绝。

精神病人伤人事件防范难

精神病人因为病情发展，难以控制自己的行为，这个时候就容易产生伤人事件。如果可以根据精神病人的病情，评估他们出现伤人事件的几率，然后提前介入、加以防范，这样伤人事件就会大大减少。

目前对于精神病人的管理实质也主要基于这一思路。为此，国家对精神病人采取分类管理的措施，在《国家基本公共卫生服务规范（2018年版）》和《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》中，根据危险性标准，将精神病人分为6级，分别是：

0级：无符合以下1-5级的任何行为；

1级：口头威胁、喊叫，但没有打砸行为；

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）；

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

可以看出，从0级到5级，精神病人的危险性逐渐递增。这种分类管理实质上是希望在精神病人危险性还比较低的时候可以及时发现、提前介入、干预和治疗，避免危险性进一步增加，进而出现伤人事件。

另外，对于不同危险性等级的精神病人的管理也相应不同，其中，0-2级为一类，3-5级为二类，二类精神病人的危险性更高，进而管理的措施也比较多、力度也比较强。例如，不少地方对二类精神病人实行“四帮一”，即由一名社区民警、社区干部、精防医生和监护人共同管理。另外，社区干部和精防医生的电话随访和上门面访频次也会相应增多。

不过，这种分类管理、提前介入的措施在现实中并没有完全落地。精神病人的危险等级主要由精神病院的医生评估，很多时候刚确诊的精神病人一般都会评为0级，因为没有明确的证据证明他们属于其他级别。当精神病人在公共场合损坏财物、伤害他人之后，危险等级则会直接上升到3级以上。因此，基层大多数精神病人的危险等级都是0级，或者3级以上。那么，为什么没有1、2级呢？

这主要是因为1、2级主要是精神病人在家里面喊叫、威胁家人、打砸财物，而很多家属因为病耻感，在精神病人出现上述情况后并不会主动报告，甚至社区工作人员和精防医生电话随访和上门面访时还会选择隐瞒。由此导致在精神病人危险等级还比较低的时候，相关管理力量和措施并没有提前介入，只有当危险性进一步升级，并扩散到社会面之后，相关力量和措施才会介入，但这个时候，伤人事件很可能已经发生了。

精神病人在医院接受治疗

“以奖代补”和“上门训诫”的实际效果有限

为增强监护人的监护意愿和能力，我国近年来开始推行“以奖代补”的政策。2016年，中央综治办、公安部、民政部、财政部、卫计委、残联六部门联合出台了《关于实施以奖代补政策 落实严重精神障碍患者监护实施办法》，其中规定地方政府对严重精神障碍患者（3级以上）的监护人定期发放补贴，补贴资金纳入地方财政预算。对于不履行监护责任，被监护的精神病人肇事肇祸的，则停发补贴。

具体的奖补政策由地方结合辖区情况制定实施意见。因此，不同地方实际发放的补贴金额并不相同，发放的范围也不同。大部分地方的补贴发放只针对严重精神障碍患者的监护人，也有少部分地方的补贴发放针对所有确诊、纳入管理系统的精神障碍患者的监护人，不过，一类患者监护人的发放标准会低于二类患者的监护人。

但是，“以奖代补”政策对改变精神病人管理难题所起的作用并不十分理想。这一方面是因为补贴的金额较少，对提高监护人的监护意愿和能力所起的作用有限；另一方面，一些精神病人没有监护人，或者监护人的年纪过大，“以奖代补”政策也没办法完全解决这些问题，反而工作人员还要头疼补贴资金怎么发下去。

从根本上讲，精神病人的管理难题是由多个因素导致的，如患者和家属的病耻感过强，社区工作人员和精防医生的随访和面访没有落到实处，而且照护精神病人本身就是一件考验耐心和毅力的事情。单独发放补贴，是无法从根本上解决这些问题的，因此，所起到的作用也就比较有限了。

另外，根据《精神卫生法》第9、31、49条规定，精神障碍患者的监护人应当履行监护职责，对在家居住的患者做好看护管理，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。对于监护人不履行监护责任，被监护的精神病人肇事肇祸，侵犯他人合法权益的，监护人不仅要承担赔偿责任，相关部门还会依法上门训诫。

上门训诫一般是由基层政府工作人员和民警共同完成。不过，据工作人员讲述，上门训诫的效果比较有限，力度也不高，最多是给监护人普普法，不少监护人虽然口头上说的很好，但之后依然不积极履行监护责任。

但这种情况下，工作人员也不大可能采取进一步的措施，因为除了现有监护人以外，很难再找到其他合适且愿意担任监护人的人员。毕竟照护精神病人已经是一件考验耐心和毅力的事情，工作人员不可能让其再成为一件高风险的事情。

总体来说，精神病人的诊治和管理是一个复杂的问题。未来伴随精神障碍患者数量的增多，这个问题对国家和社会所带来的影响还会进一步扩散和加重。如何更好地解决这个问题，还需要政府、学界以及社会公众进一步思考和探索。