一、左侧甲状腺微小乳头状癌

2019年3月，患者到医院复查甲状腺b超：左叶囊性实性结节，大小1.5cmx1.2cm，边界清楚，形态不规则，有钙化，仍被患者忽视。

2019年11月、12月，患者多次复查甲状腺b超。虽然左叶结节生长不明显，但结节边界不清，形态不规则，结节长宽比大于1，钙化是典型的恶性形态特征。

患者在多次看到甲状腺b超检查结果后，感到不安。随后，指甲穿刺提示左侧甲状腺乳头状癌。

原本计划在春节后进行手术，但由于新冠肺炎疫情的影响，手术推迟到了今年4月。

术前复查甲状腺b超：甲状腺左叶发现低回声结节，大小1.36cm1.12cm，形态不规则，部分部位边缘有棱角，边界不清，纵横比& gt1.其中多点状、短线状强回声，CDFI:周围多随机、条状血流信号。

颈部两侧可见淋巴结，左边较大的为1.8cm0.7cm，右边较大的为1.6cm0.8cm，结构清晰。

超声印象：左侧甲状腺实性结节伴钙化，考虑高风险。

从患者多次b超检查结果来看，即使患者没有穿甲，我们还是怀疑是甲状腺乳头状癌。理论依据是b超指示的甲状腺乳头状癌形态特征有以下特点：

1.结节边界不清；

2.结节形状不规则；

3.结节长宽比& gt1;

4.结节内微钙化；

5.结节中的血流信号丰富或紊乱。

当然，如果一定要确定的话，最好是做穿甲，因为穿甲是细胞病理学检查！

患者被诊断为左侧甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结无明显转移。

术前我建议手术方案是：一侧腺叶、峡部、中央区淋巴结清扫。

手术方案参照国内CTA指南(2012版):患甲状腺峡部切除术适应证(以下均满足)。

1.单一DTC局限于一个腺叶的；

2.原发肿瘤病灶1cm；

3.复发风险低；

4.儿童期无头颈部放射暴露史，无颈部淋巴结转移和远处转移，对侧肺叶无结节。

病人同意我对手术方案的建议。

4月中旬，患者在全身麻醉下接受了左侧和峡部甲状腺切除术和中央淋巴结清扫术。

最终病理结果为：左侧甲状腺乳头状癌，中央淋巴结无转移。

二、右侧甲状腺微小乳头状癌

2019年2月，患者在当地医院检查甲状腺b超，显示甲状腺右叶多发结节，其中右叶中上部1个结节存1.0cm，边界不清，形态规则。考虑Ti-RADS4A，桥本甲状腺炎，颈部淋巴结肿大。

因为没有不适症状，所以患者没有在意。

2019年11月，患者在北京某医院检查。甲状腺功能正常，甲状腺球蛋白升高。b超显示甲状腺右叶虽无明显增大，但形态呈恶性特征，右侧颈部淋巴结肿大，不能排除淋巴结转移的可能。

同月穿甲：甲状腺右叶乳头状癌，桥本甲状腺炎，右侧颈淋巴结炎。

病人对是否做甲状腺手术犹豫不决。

2020年1月，她又去了一家三甲医院，找了一位有经验的超声医生，再次对甲状腺进行了详细检查。b超检查结果如下：

甲状腺右叶中上部可见低回声，1.3 cm 1.1 cm 0.8 cm，不规则

右颈中下段交界处颈内静脉后方可见低回声淋巴结(1.1cm0.5cm)。皮质和髓质之间的界限不清楚，在CDFI:上看不到明显的血流信号。

气管周围可见多个大小不一的低回声淋巴结，较大者约0.7cm0.5cm，皮质增厚，皮质与髓质分界清楚，CDFI:上未见明显血流信号。

超声波印模：

1.甲状腺右叶实性结节合并多发钙化风险高，甲状腺右叶散在点状强回声，考虑弥漫性Ca浸润；

2.甲状腺右叶实性结节；

3、弥漫性甲状腺病变，考虑桥本甲状腺炎；

4.右颈部有多处淋巴结肿大。请结合气管周围多个淋巴结考虑增生反应。

此时患者忧心忡忡，正准备预约春节后手术，正好赶上新冠肺炎疫情延烧至今。

患者今年4月初来找我，我对患者的检查结果做了详细的分析。我的建议如下：

1.考虑到患者右侧甲状腺癌合并桥本甲状腺炎及多发性结节，右侧颈外侧淋巴结肿大，虽然淋巴结穿刺提示淋巴结炎，但不能排除淋巴结转移。

左侧甲状腺被认为是桥本甲状腺炎伴结节。

因此，建议的手术方案为：双侧甲状腺全切除术、中央区及右侧颈外侧淋巴结清扫术。

2.为了让患者明白为什么要做甲状腺全切除术，我解释了国内CTA指南(2012版):双侧甲状腺全切除术或患侧甲状腺全切除术。

a、童年期有头颈部放射史；

b、原发灶最大直径＞4cm；

c、多癌灶，尤其是双侧癌灶;不良的病理亚型；

d、已有远处转移，需行术后3治疗;伴有双侧颈部淋巴结转移;伴有腺外侵犯；

e、相对适应症:肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。

患者完全同意了我的建议。

手术在全麻下进行，手术顺利。

术后的最终病理结果是：右侧及峡部微小乳头状癌，癌结节0.7cm，侵及甲状腺被膜，腺瘤性结节性甲状腺肿；左侧桥本氏甲状腺炎；右侧颈部淋巴结转移。

手术后病理检查结果完全证实了术前分析判断。

为了巩固疗效，术后建议进一步行碘131治疗，患者愉快地接受了我的建议。